KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KUALITAS HIDUP PASIEN

PASCA STROKE DI RSUD H.A SULTHAN DAENG RADJA KABUPATEN
BULUKUMBA
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian :
 Berikan tanda cek list () pada kolom yang disediakan
 Isilah titik – titik sesuai dengan kondisi saudara
1. Inisial nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan terakhir :
( ) SD ( ) SMP
( ) SMA ( ) D3
( ) S1 ( ) Tidak sekolah
5. Pekerjaan :
( ) PNS ( ) wiraswasta
( ) IRT ( ) Petani
6. Status perkawinan
( ) Belum menikah ( ) janda
( ) Menikah ( ) Duda
7. Suku bangsa
( ) batak ( ) minang ( ) lainnya,sebutkan ……….
( ) jawa ( ) melayu
8. Hubungan partisipan dengan klien : ……………………………………………

9. Lama merawat pasien stroke : ……………………………………………

10. Pengalaman merawat pasien stroke sebelumnya : ………………………………….

11. Tingkat ketergantungan pasien : ……………………………………………………..

B. Kuisioner dukungan keluarga
Berilah tanda check ()
Pilih jawaban yang sesuai dengam yang anda alami dam anda rasakan
Dukungan SL SR KD TP
No
DUKUNGAN EMOSIONAL

1. Keluarga mendampingi saya dalam

Perawatan
2. Keluarga memberi pujian dan perhatian
kepada saya
3. Keluarga dan tetangga memaklumi bahwa sakit yang
saya alami sebagai suatu musibah
DUKUNGAN INSTRUMENTAL

1. Keluarga menyediakan waktu dan fasilitas jika saya

memerlukan untuk keperluan pengobatan
2. Keluarga berperan aktif dalam setiap pengobatan dan
perawatan sakit saya
3. Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan dan
pengobatan
4. Keluarga berusaha untuk mencarikan kekurangan sarana
Dan peralatan perawatan yang saya perlukan

DUKUNGAN INFORMASI
1. Keluarga memberitahu tentang hasil pemeriksaan dan
pengobatan dari dokter yang merawat kepada saya

2. Keluarga mengingatkan saya tentang perilaku-perilaku

yang memperburuk penyakit saya
3. Keluarga menjelaskan kepada saya setiap saya bertanya hal-
hal yang tidak jelas tentang penyakit saya
DUKUNGAN PENIALIAN

1. Keluarga selalu menerima kondisi fisik saya apa adanya

2. Keluarga membantu meningkatkan harga diri dan rasa

percaya diri saya selama perawatan sehingga klien tetap
merasa berharga dan berguna

3. Keluarga selalu berdoa dan berharap suapaya saya bisa cepat

sembuh

4. Keluarga selalu menginspirasikan kalau saya bisa

beraktivitas kembali seperti dulu kala
C. Kuisioner kualitas hidup

Petunjuk pengisian : isilah kuesioner ini dengan memberi tanda () pada kolom yang
tersedia sesuai dengan keadaan anda
1. Jika anda tidak pernah merasakana berarti anda memilih TP = 1
2. Jika anda kadang – kadang atau sesekali merasakannya berarti anda pilih KD = 2
3. Jika anda sering (lebih dari tiga kali) merasaknnya berarti anda memilih SR = 3
4. Jika anda selalu atau hamper setiap hari merasakannya berarti andaa memilih SL = 4

N Pertanyaan SL SR KD TP
o
1. Saya menghabiskan waktu banyak waktu ditempat
tidur
2. Saya merasa lelah sebagian besar waktu
3. Saya terlalu lelah untuk melakukan apa yang ingin
saya lakukan
4. Saya merasa putus asa tentang masa depan saya
5. Saya tidur lebih lama dari yang saya inginkan
6. Saya terlalu mudah tertawa atau menangis
7. Saya memiliki sedikit kepercayaan diri
8. Saya tidak tertarik dengan makanan
9. Saya mudah tersinggung
10. Saya mengalami kesulitan untuk berjalan
11. Saya mengalami kesulitan mengingat sesuatu
12. Saya harus menulis sesuatu untuk mengingatnya
13. Saya mengalami kesulitan meraih sesuatu karena
penglihatan yang buruk
14. Saya mengalami kesulitan melakukan pekerjaan
sehari-hari disekitar rumah
15. Saya mengalami kehilangan keseimbangan saat
membungkuk atau meraih sesuatu