Lampiran 6

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Umur :

Pendidikan :

Alamat :

No Responden :

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah kami menyatakan bersedia untuk

berperan serta dalam penelitian sebagai responden dengan mengisi kuesioner yang

telah diberikan oleh peneliti.

Sebelumnya saya telah jelaskan tentang tujuan penelitian ini dan saya mengerti

bahwa peneliti mengambil data dan informasi yang saya berikan. Bila pertanyaan

yang diajukan memberikan ketidaksamaan bagi saya, peneliti akan menghentikan

pengumpulan data ini dan saya berhak untuk mengundurkan diri.

Demikian secara sadar dan suka rela serta tidak ada unsur paksaan dan

siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Palangkaraya, Januari 2023

Responden

STIKes Eka Harap

Lampiran 6
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KUALITAS HIDUP
PASIEN YANG MENJALANI TERAPI CONTINUOUS AMBULATORY
PERITONEAL DIALYSIS ( CAPD ) DI RUANG HEMODIALISIS
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

Kode Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian :

A. Identitas Responden

1. Nama : (Cukup Inisial)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

3. Umur : .........................................................................

4. Pendidikan : Tidak Sekolah SD

SMP SMA

Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan : Tidak Bekerja PNS/TNI/POLRI

Wiraswasta IRT

Lain-lain ( Sebutkan..........................)

B. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Bacalah setiap pernyatan kuesioner dengan teliti dan benar.
2. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dan berilah
tanda centang () pada kolom tersebut, pada setiap pernyataan.
3. Jawablah sesuai dengan yang anda alami dan rasakan.
4. Dimohon kepada Bapak/Ibu, Sdr/I untuk tidak mengosongkan jawaban

STIKes Eka Harap

 walaupun hanya satu pernyataan.
5. Jawaban yang anda berikan dijamin kerahasiaannya.
6. Keterangan pilihan jawaban:
a. SL (selalu) : berarti selalu dilakukan.
b. SR (sering) : berarti sering tetapi tidak selalu dilakukan.
c. KD (kadang-kadang): berarti jarang dilakukan atau hampir tidak pernah.
d. TP (tidak pernah) : berarti sama sekali tidak pernah dilakukan

C. Kuesioner Dukungan Keluarga

Pilihan Jawaban SKOR
NO PERNYATAAN (di isi
peneliti)
SL SR KD TP
DUKUNGAN PENILAIAN
1 Keluarga memberikan
pujian kepada saya
ketika mampu
melakukan aktivitas
2 Keluarga memberikan
perhatian kepada saya
ketika mampu
melakukan aktivitas
3 Keluarga memotivasi
saya untuk
beradaptasi dengan
penyakit saya
DUKUNGAN EMOSIONAL
4 Keluarga tetap
mencintai saya selama
sakit
5 Keluarga tetap
memperhatikan
keadaan saya selama
sakit
6 Keluarga
mendampingi saya
dalam menjalani
terapi CAPD
DUKUNGAN INFORMASI
7 Keluarga memberikan
informasi tentang
penyakit saya yang
diperoleh dari media

STIKes Eka Harap

 cetak maupun
elektronik
8 Keluarga mengajak
saya ke tempat
pelayanan
kesehatan yang
memberikan
penyuluhan tentang
penyakit saya
9 Keluarga memberikan
nasehat tentang diet
yang harus dipatuhi
10 Keluarga mencarikan
informasi kepada
tenaga kesehatan
tentang perilaku yang
dapat memperburuk
kondisi saya
DUKUNGAN INSTRUMENTAL
11 Keluarga bersedia
membiayai perawatan
dan pengobatan
12 Keluarga
menyediakan fasilitas
transportasi ketika
saya memerlukan
untuk keperluan
pengobatan
13 Keluarga berperan
aktif menjaga dan
merawat saya ketika
sakit
14 Keluarga selalu
berusaha untuk
memenuhi
kekurangan sarana
dan peralatan
perawatan yang saya
perlukan
Total Skor (di isi peneliti)

STIKes Eka Harap

 A. Kuesioner Kualitas Hidup

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,

kesehatan dan hal- hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap
pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang
menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda
berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada
benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik. Camkanlah dalam pikiran
anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami akan
bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu
terakhir.

Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

Buruk biasa Baik
saja
1 Bagaimana
menurut anda 1 2 3 4 5
kualitas hidup
anda?

Sangat Tidak Biasa- Memua Sangat

Tidak Memua biasa skan Memuaskan
Memua skan saja
skan
2 Seberapa
puas 1 2 3 4 5
anda
terhadap
kesehata
n anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam empat minggu terakhir.

Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam

sama Jumlah Sering Jumlah
sekali Sedang Berlebihan
3 Seberapa jauh
rasa sakit fisik
anda mencegah 5 4 3 2 1
anda dalam
beraktivitas
sesuai kebutuhan
anda?
STIKes Eka Harap
STIKes Eka Harap
 4 Seberapa sering
anda
membutuhkan 5 4 3 2 1
terapi medis
untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan
sehari-hari anda?
5 Seberapa jauh
anda menikmati 1 2 3 4 5
hidup anda?
6 Seberapa jauh
anda merasa 1 2 3 4 5
hidup anda
berarti?
7 Seberapa jauh 1 2 3 4 5
anda mampu
berkonsentrasi?
8 Secara umum,
seberapa aman
anda rasakan dlm 1 2 3 4 5
kehidupan anda
sehari-hari?
9 Seberapa sehat
lingkungan
dimana anda 1 2 3 4 5
tinggal?
(berkaitan dgn
sarana dan
prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini
dalam 4 minggu terakhir?

10 Apakah
anda
memiliki 1 2 3 4 5
vitalitas
yang cukup
untuk
beraktivitas
sehari-hari?
11 Apakah
anda dapat
menerima 1 2 3 4 5
penampilan
tubuh anda?

STIKes Eka Harap

 12 Apakah
anda
memiliki 1 2 3 4 5
cukup uang
untuk
memenuhi
kebutuhan
anda?
13 Seberapa
jauh
ketersediaan 1 2 3 4 5
informasi
bagi
kehidupan
anda dari
hari ke hari?
14 Seberapa
sering anda
memiliki 1 2 3 4 5
kesempatan
untuk
bersenang-
senang
/rekreasi?

Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

Buruk biasa Baik
saja
15 Seberapa
baik
kemampuan 1 2 3 4 5
anda dalam
bergaul?

Sangat Tidak Biasa- Memua Sangat

Tidak memuas biasa skan Memuas
Memua kan saja kan
s
kan
16 Seberapa
puaskah anda
dengan tidur 1 2 3 4 5
anda?
17 Seberapa
puaskah anda
dengan

STIKes Eka Harap

 kemampuan
anda untuk 1 2 3 4 5
menampilkan
aktivitas
kehidupan
anda sehari-
hari?
18 Seberapa
puaskah anda
dengan
kemampuan 1 2 3 4 5
anda untuk
bekerja?
19 Seberapa
puaskah anda
terhadap diri 1 2 3 4 5
anda?
20 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan
hubungan
personal/
sosial anda?
21 Seberapa
puaskah anda
dengan
kehidupan 1 2 3 4 5
seksual anda?
22 Seberapa
puaskah anda
dengan
dukungan 1 2 3 4 5
yang anda
peroleh dari
teman anda?
23 Seberapa
puaskah anda
dengan
kondisi 1 2 3 4 5
tempat anda
tinggal saat
ini?
24 Seberapa
puaskah anda
dgn akses
anda pada 1 2 3 4 5
layanan
kesehatan?

STIKes Eka Harap

 25 Seberapa
puaskah anda
dengan
transportasi 1 2 3 4 5
yang harus
anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau

mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.

Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

Pernah Sering Sering
26 Seberapa
sering anda
memiliki
perasaan
negatif seperti
‘feeling blue’ 5 4 3 2 1
(kesepian),
putus asa,
cemas dan
depresi?

STIKes Eka Harap

[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]

Equations for computing Transformed

domain scores Raw scores*
Scor
e 4-20 0-100
27 Domain (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 a.= b: c:
1 + Q16 + Q17 + Q18
+ + + + +
+

28 Domain Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 a.= b: c:

2 + (6-Q26)
+ + + +

29 Domain Q20 + Q21 + Q22 a.= b: c:

3 + +

30 Domain Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 a.= b: c:

4 + Q23 + Q24 + Q25
+ + + + + +
+

STIKes Eka Harap