Kode Responden :

LEMBAR KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KUALITAS

HIDUP LANSIA DI DESA PURWOSARI KECAMATAN
TORUE KABUPATEN PARIGI MOUTONG
TAHUN 2022

Karakteristik Responden

1. Nama (Inisial) :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Pendidikan terakhir :

5. Pekerjaan saat ini :

6. Status tinggal

a. Dengan suami/ istri dan anak

b. Dengan anak dan menantu

c. Dengan suami/istri

d. Dengan saudara
 Kuesioner Dukungan Keluarga

Petunjuk : Berikan Tanda check list ( √ ) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan
pilihan Bapak/ibu pada kolom yang telah disediakan.

No Pernyataan Selalu Sering Kadang Tidak

kadang Pernah
Dukungan Informasional
1 Keluarga selalu memberikan saya informasi
tentang pentingnya menjaga kesehatan
2 Keluarga selalu menjelaskan kepada saya
makanan apa saja yang boleh dikonsumsi
3 Keluarga mengingatkan saya tentang perilaku-
perilaku yang dapat memperburuk kesehatan
seperti merokok dan kurang istirahat.
Dukungan Instrumental

4 Keluarga menyediakan waktu dan fasilitas jika

saya memerlukan bantuan untuk pergi
kepelayanan kesehatan seperti posyandu lansia
dan puskesmas
5 Keluarga selalu menemani saya ketika saya
sakit
6 Keluarga bersedia membiayai pengobatan
ketika saya sedang sakit
Dukungan Emosional

7 Keluarga mengikutsertakan saya dalam

berbagai acara keluarga sehingga saya merasa
dicintai dan disayangi
8 Keluarga selalu memberikan solusi untuk
mengadapi masalah yang terjadi
9 Keluarga memberikan perhatian yang baik
setiap saya membutuhkan bantuan.
 Dukungan Penghargaan

10 Keluarga saya mengerti dan peduli terhadap

apa yang saya rasakan
11 Keluarga mendengarkan setiap keluhan yang
saya rasakan
12 Keluarga melibatkan saya dalam aktivitas
sosial.
 KUESIONER KUALITAS HIDUP WHOQOL-BREF

Petunjuk :

Pertanyaan-pertanyaan berikut menanyakan bagaimana perasaan Anda tentang kualitas hidup, kesehatan,
dan hal-hal lain dalam hidup Anda.

Berikanlah tanda silang (✓) pada salah satu jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan kondisi
anda saat ini.

Kami akan bertanya apa yang Bapak/Ibu pikirkan tentang kehidupan anda dalam 4 minggu terakhir.

N Sangat Buruk Biasa saja Baik Sangat baik

O Buruk
1 Bagaimana menurut Bapak/Ibu
kualitas hidup Bapak/Ibu?

Sangat Tidak puas Biasa saja Puas Sangat

tidak puas puas
2 Seberapa puas Bapak/Ibu terhadap
kesehatan Bapak/Ibu?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering Bapak/Ibu telah mengalami hal-hal berikut ini dalam 4
minggu terakhir

Tidak sama Sedikit Dalam Sangat Dalam

sekali jumlah sering jumlah
sedang banyak
3 Seberapa jauh rasa sakit fisik yang
Bapak/Ibu alami mencegah
Bapak/Ibu dalam beraktivitas
sesuai yang kebutuhan Bapak/Ibu?
4 Seberapa sering Bapak/Ibu
membutuhkan terapi medis untuk
dapat berfungsi dalam kehidupan
sehari-hari Bapak/Ibu?
5 Seberapa jauh Bapak/Ibu
menikmati hidup Bapak/Ibu?
6 Seberapa jauh Bapak/Ibu merasa
hidup Bapak/Ibu berarti?
7 Seberapa jauh Bapak/Ibu mampu
berkonsentrasi?
8 Secara umum, seberapa aman
Bapak/Ibu rasakan dalam
kehidupan sehari-hari?
9 Seberapa sehat lingkungan tempat
tinggal Bapak/Ibu? (berkaitan
dengan sarana dan prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh Bapak/Ibu alami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu
terakhir?

Tidak sama Sedikit Dalam Sangat Dalam

sekali jumlah sering jumlah
Sedang banyak
10 Apakah Bapak/Ibu memiliki energi
yang cukup untuk beraktivitas
sehari-hari?
11 Apakah Bapak/Ibu dapat menerima
penampilan tubuh Bapak/Ibu?
12 Apakah Bapak/Ibu memiliki cukup
uang untuk memenuhi kebutuhan
Bapak/Ibu?
13 Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan
Bapak/Ibu dari hari ke hari?
14 Seberapa sering Bapak/Ibu
memiliki kesempatan untuk
bersenang-senang/rekreasi?

Sangat Buruk Biasa saja Baik Sangat baik

buruk
15 Seberapa baik kemampuan
Bapak/Ibu dalam bergaul?

Sangat Tidak puas Biasa saja Puas Sangat

tidak puas puas
16 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
dengan tidur Bapak/Ibu?
17 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
dengan kemampuan Bapak/Ibu
untuk beraktivitas sehari-hari?
18 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
dengan kemampuan Bapak/Ibu
untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
terhadap diri Bapak/Ibu?
20 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
dengan hubungan personal/sosial
Bapak/Ibu?
21 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
dengan kehidupan seksual
Bapak/Ibu?
22 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
dengan dukungan yang Bapak/Ibu
peroleh dari teman Bapak/Ibu?
23 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
dengan kondisi tempat Bapak/Ibu
tinggal saat ini?
24 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
dengan akses Bapak/Ibu pada
layanan kesehatan?
25 Seberapa puaskah Bapak/Ibu
dengan alat transportasi yang
Bapak/Ibu naiki atau kendarai?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering Bapak/Ibu merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam
4 minggu terakhir

Tidak Cukup Sangat

Jarang Selalu
pernah sering sering
26 Seberapa sering Bapak/Ibu
memiliki perasaan negatif seperti
‘feeling blue’(kesepian), putus asa,
cemas dan depresi?
 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:

Calon Responden

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program S1 Keperawatan STIK
Indonesia Jaya:

Nama : I Kadek Ferly Ediana

NPM : PK 115 018 011

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Dukungan Keluarga Dengan

Kualitas Hidup Lansia Di Desa Purwosari Kecamatan Torue Kabupaten Parigi Moutong”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara sebagai Responden.
Kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Jika saudara tidak bersedia menjadi Responden, maka tidak ada
ancaman bagi saudara. Jika saudara telah menjadi responden dan terjadi hal-hal yang
merugikan, maka saudara diperbolehkan mwngundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam
penelitian ini.

Apabila saudara menyetujui, maka saya mohon kesediaan saudara untuk

menandatangani Lembar Persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya
sertakan pada surat ini.

Atas perhatian dan kesediaan saudara sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

I Kadek Ferly Ediana

 PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informant Concent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Responden :

Tanggal :

Bersedia berpartisipasi sebagai Responden dalam penelitian yang dilakukan oleh I

Kadek Ferly Ediana Program Studi Keperawatan dari kampus Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Indonesia Jaya (STIK-IJ) Palu, sampai dengan berakhirnya masa penelitian yang
dimaksud.

Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai dengan

kondisi yang sebenarnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tidak sedang
dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwosari, ............................2022
Responden

(.................................................)