LAMPIRAN

Lampiran iI

LEMBAR iPENJELASAN iPENELITIAN

(Informed iConsent)

Saya iadalah imahasiswi iprogram iS-1 iIlmu iKeperawatan,

iSTIKes KaryaiKesehataniKendari. Tujuani penelitiani inii adalah iuntuk

mengidentifikasi kualitas hidup pasien Hipertensi dengan komorbid di

wilayah kerja puskesmas Molawe. Saya mengharapkanitanggapan/

jawaban iyangisaudara/iiberikanisesuai idengan ipendapat isaudara

isendiriidan itidak idipengaruhi ioleh iorang ilain. iSaya imenjamin iidentitas

idan ipendapat isaudara.

Untuk ikeperluan itersebut isaya imengharapkan ikesediaanya

iuntuk imenjadi iresponden idalam ipenelitian iini. iJika isaudara/i ibersedia

idimohon iuntuk imengisi ilembar ipersetujuan idan imenjawab ipertanyaan

iyang itelah idisediakan. iAtas ipartisipasinya isaya iucapkan iterimakasih. i

Peneliti

iiiiI Sri Wahyuni Lamambo

Lampiran iII

LEMBAR iPERSETUJUAN iMENJADI iRESPONDEN

Saya iyang ibertanda itangan idi ibawah iini i:

Nama/Inisial i :i

Jenis iKelamin i :i

Usia i :

Tingkat iPendidikan :

Pekerjaan :

Setelahimendapatkanipenjelasanipenelitian itentang i“Kualitas

Hidup Pasien Hipertensi Dengan Komorbid Di Wilayah Kerja

Puskesmas Molawe”idengan iini imenyatakan i iBERSEDIA/TIDAK

iBERSEDIA iuntuk iikut iserta iberpartisipasi idengan imenjadi iobjek

ipenelitian.

Kendari, May 2022

Yang iMembuat iPernyataan

 KUSIONER PENELITIAN

A. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Klamin :
4. Pendidikan Terakhir : ☐ Tidak Tamat SD/ Sederajat
☐ SD
☐ SMP
☐ SMA
☐ Akademik/PT
5. Pekerjaan : ☐ Tidak Bekerja
☐ Ibu Rumah Tangga
☐ Wiraswasta
☐ PNS
☐ DLL
6. Lama Terdiagnosa Hipertensi :

B. Tekanan Darah : mmHg

C. Komorbid/ Penyakit Penyerta : ☐ Diabetes Melitus
☐ Resisten Insulin
☐ Tiroid/ Perteroid
☐ Rematik
☐ Asam Urat
☐ Hyperlipidemia
☐ Lain-Lain (Sebutkan)

D. Kualitas Hidup
 World Health Organization Quality Of Life – BREF

Pertanyaan berikut ini meyangkut perasaan anda terkait

dengan kualitas hidup, kesehatan dan aspek lain dalam hidup
anda. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda paling
sesuai. Jika anda tidak yakin dengan jawaban yang anda berikan,
pikirkan hal pertama yang muncul dalam benak anda
seringkali merupakan jawaban terbaik.

Kuesioner ini berisi beberapa pernyataan dan set iap

pernyataan memiliki 5 (lima) pilihan jawaban. Berilah tanda (√ )
pada setiap jawaban yang menurut anda tepat. Terapkanlah
dalam pikiran anda segala standard hidup, harapan, kesenangan
dan perhatian anda. Saya akan bertanya terkait apa yang anda
pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.

No Pertanyaan Sangat Buruk Biasa Baik Sanga

buruk saja t baik
 1. Bagaimana menurut anda
kualitas hidup anda?

Sangat tidak Tidak Biasa Memuaskan Sangat

memuaskan memuaska saja memuaska
2 Seberapa n n
puas anda
terhadap
kesehatan
anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah

mengalami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu terakhir.
Tidak sedikit Dalam Sangat Dalam
sama jumlah sering jumlah
sekali sedang berlebihan
3. Seberapa jauh rasa
sakit fisik anda mecegah
anda dalam beraktivitas
sesuai kebutuhan anda?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi
medis untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari
anda?
5. Seberapa jauh anda
menikmati hidup anda?
6. Seberapa jauh anda
merasa hidup anda
berarti?
7. Seberapa jauh anda
mampu berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa
aman anda rasakan
dalam kehidupan anda
sehari-hari?
9. Seberapa sehat
lingkungan dimana anda
tinggal (berkaitan
dengan sarana dan
prasarana)
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda rasakan
hal-hal berikut dalam 4 minggu terakhir.
 Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenuhnya
sama dialami
sekali
10. Apakah anda memiliki
vitalitas yang cukup untuk
beraktivitas sehari- hari?
11. Apakah anda dapat
menerima penampilan
tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki
cukup uang untuk
memenuhi kebutuhan
anda?
13. Seberapa jauh
ketersediaan informasi
bagi kehidupan anda dari
hari ke hari?
14. Seberapa sering anda
memiliki kesempa untuk
bersenang-senang/rekreasi
?

Sangat Buruk Biasa–biasa Baik Sangat

buruk Saja baik
15. Seberapa baik
kemampuan anda dalam
bergaul?

Sangat Tidak Biasa- Puas Sangat

tidak puas biasa Puas
puas saja
16. Seberapa puas anda dengan
tidur anda?
17. Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda
untuk menampilkan aktivitas
kehidupan sehari-hari anda?
18. Seberapa puaskah anda
Dengan kemampuan anda
untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah anda
dengan diri anda?
20. Seberapa puaskah anda
dengan hubungan
personal/sosial?
21. Seberapa puaskah anda
Dengan kehidupan seksual
anda?
22. Seberapa puaskah anda
dengan dukungan yang anda
peroleh dari teman anda?

23. Seberapa puaskah anda

dengan kondisi tempat tinggal
anda saat ini?
24. Seberapa puaskah anda
dengan akses anda pada
layanan kesehatan ?
25. Seberapa puaskah anda
dengan transportasi yang anda
jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau

mengalami hal-hal berikut dalam 4 minggu terakhir.
Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26. Seberapa sering anda
memiliki perasaan negatif
seperti “feeling blue”
(kesepian), putus asa,
cemas, dan depresi?