PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DATA LANSIA

1. Nama Lansia :
2. Usia :
3. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan tinggi Tidak
Sekolah
4. Pekerjaan : Peg. Swasta Wiraswasta Peg. Negeri
Pensiunan
Lainnya sebutkan.........................................
5. Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki
6. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan?
a. ≤Rp 2.125.000 b. > Rp 2.125.000

7. Apakah lansia memiliki jaminan kesehatan?

a. Ya, sebutkan.................. b. Tidak
8. Dimana anda memeriksakan kesehatan anda?
a. Posyandu lansia b. Puskesmas c. Rumah sakit d. Lain-lain
sebutkan .......
9. Jarak tempat tinggal dengan fasilitas kesehatan :
a. Kurang dari 500 meter b. 500 meter – 1 kilo meter
c. Lebih dari 1 kilo meter
10. Bagimana cara anda menuju tempat pemeriksaan kesehatan
a. Jalan kaki b. Naik kendaraan pribadi c. Ojek/angkot
11. Berapa kali anda memeriksakan kesehatan anda dalam sebulan?
a. 3 kali b. 2 kali c. 1 kali d. Tidak Pernah
12. Darimana anda mendapat informasi tentang kesehatan?

a. Petugas puskesmas b. Kader c. Media (Tv, Hp, koran) d. Lain-

lain: sebutkan
 13. Anggota keluarga yang tinggal serumah

N Nama Umur Jenis Hubungan Agama Suku Pendidi Pekerjaa Masalah

o Kelamin dengan kan n Kesehatan
KK

STATUS KESEHATAN LANSIA

1. Pemeriksaan fisik

a. Tekanan darah : mmHg

b. Berat badan : Kg

c. Tinggi badan : meter

2. Keluhan Lansia

Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai dengan keluhan

Bapak/Ibu

Apakah ibu pernah merasakan?

No Keluhan Sering Kadang- Tidak
kadang Pernah
a. Sakit kepala atau pusing
b. Tengkuk terasa kaku
c. Kesemutan pada kaki dan tangan
d. Sulit tidur
e. Mudah Marah
f. Deg-degan/berdebar
g. Pandangan menjadi kabur

3. Kualitas hidup lansia

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai

No Keluhan Sering Kadang- Tidak

kadang Pernah
a. Sakit kepala atau pusing
b. Tegang dibelakang leher
c. Kesemutan pada kaki dan tangan
d. Sulit tidur

4. Kualitas hidup lansia

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai

Sangat Buruk Biasa Baik Sangat

Buruk saja Baik
1. Bagaimana 1 2 3 4 5
menurut anda
kualitas hidup
anda?

Sangat Tidak Biasa Memuaskan Sangat

Tidak Memuaskan saja Memuaskan
Memuaskan
2. Seberapa 1 2 3 4 5
puas anda
terhadap
kesehatan
anda ?
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-
hal berikut ini dalam empat minggu terakhir.
Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam
sama jumlah Sering jumlah
sekali sedang berlebihan
3. Seberapa jauh rasa sakit 5 4 3 2 1
fisik anda mencegah
anda dalam beraktivitas
sesuai kebutuhan anda ?
4. Seberapa sering anda 5 4 3 2 1
membutuhkan terapi
medis untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari
anda ?
5. Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
menikmati hidup anda ?
6. Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
merasa hidup anda
berarti ?
7. Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
mampu berkonsentrasi ?
8. Secara umum, seberapa 1 2 3 4 5
aman anda rasakan
dalam kehidupan sehari-
hari ?
9. Seberapa sehat 1 2 3 4 5
lingkungan dimana anda
tinggal (berkaitan
dengan sarana dan
 prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal
berikut ini dalam 4 minggu terakhir ?
Tidak Sedikit Sedan Sering Sangat
sama g Sering
sekali
10 Apakah anda memiliki 1 2 3 4 5
. vitalitas yang cukup
untuk beraktivitas
sehari-hari ?
11 Apakah anda dapat 1 2 3 4 5
. menerima penampilan
tubuh anda ?
12 Apakah anda memiliki 1 2 3 4 5
. cukup uang untuk
memenuhi kebutuhan
anda ?
13 Seberapa jauh 1 2 3 4 5
. ketersediaan informasi
bagi kehidupan anda
dari hari ke hari ?
14 Seberapa sering anda 1 2 3 4 5
. memiliki kesempatan
untuk bersenang-
senang/ rekreasi ?

Sangat Buruk Biasa Baik Sangat

Buruk saja Baik
15. Seberapa baik kemampuan anda 1 2 3 4 5
dalam bergaul ?

Sangat Tidak Bias Memuaska Sangat

Tidak Memuaska a n Memuaska
Memuaska n saja n
n
16 Seberapaka 1 2 3 4 5
. h anda puas
dengan
tidur anda ?
17 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskan
anda
dengan
kemampuan
anda untuk
menampilka
n aktifitas
kehidupan
anda sehari-
hari ?
18 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda
dengan
kemampuan
anda untuk
bekerja ?
19 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda
terhadap
diri anda?
20 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda
dengan
hubungan
personal /
sosial
anda ?
21 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda
dengan
kehidupan
seksual
anda ?
22 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda
dengan
dukungan
yang anda
peroleh dari
teman
anda ?
23 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda
 dengan
kondisi
tempat anda
tinggal saat
ini ?
24 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda
dengan
akses anda
pada
layanan
kesehatan ?
25 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda
dengan
transportasi
yang harus
anda
jalani ?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir ?
Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah Sering Sering
26 Seberapa sering anda 5 4 3 2 1
memiliki perasaan
negative seperti
“feeling blue’(sedih),
putus asa, cemas dan
depresi ?
Kuesioner A
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai

No Pertanyaan Sering Kadang Tidak Ket

2 pernah

1 Apakah anda mengkonsumsi

bayam

2 Apakah anda mengkonsumsi

buncis

3 Apakah anda mengkonsumsi

durian

4 Apakah anda mengkonsumsi ikan

asin

5 Apakah anda mengkonsumsi

makanan berlemak jenuh(ginjal,
paru, jeroan, minyak kelapa,
kuning telur)

6 Apakah anda mengkonsumsi

makanan yang mengandung protein
hewani yang tinggi kolesterol
(daging sapi/kambing, kulit ayam,
kuning telur, ikan laut, cumi-cumi,
udang, kerang, kepiting)

7 Apakah anda mengkonsumsi

makanan dalam kemasan/kaleng

8 Apakah anda mengkonumsi

alkohol

9 Apakah anda mengkonsumsi tape

10 Apakah anda memasak makanan

dengan menggunakan minyak
goreng lebih dari 1kali pakai

11 Apakah anda uka makan makanan

 yang aasin

12 Apakah anda merokok

13 Apakah anda mengkonsumsi kopi

14 Apakah anda mengkonsumsi susu

full cream

15 Apakah anda setiap hari

berolahraga minimal 30 menit

16 Apakah anda meminum ramuan

herbal selain obat-obatan untuk
mengontrol hipertensi

17 Apakah anda mengkonsumsi obat-

obatan antihipertensi untuk
mengontrol tekanan darah anda

KUISIONER B
1. Dukungan Keluarga
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai

No Pernyataan Dukungan Keluarga Selalu sering Jarang Tidak

1 Keluarga merawat bapak/ibu dengan penuh

kasih sayang

2 Keluarga mendengarkan keluhan-keluhan

yang bapak/ibu rasakan

3 Keluarga menanyakan keluhan-keluhan yang

bapak/ibu rasakan

4 Keluarga membiarkan bapak/ibu sendiri saat

menghadapai masalah
5 Keluarga mengingatkan bapak/ibu untuk
berolahraga setiap hari

6 Keluarga tidak melibatkan bapak/ibu dalam

musyawarah keluarga

7 Keluarga meminta pendapat bapak/ibu untuk

menentukan tempat berobat atau tempat
memeriksakan kesehatannya

8 Keluarga mendengarkan saran yang diberikan

bapak/ibu

9 Keluarga mengikut sertakan bapak/ibu dalam

setiap acara keluarga

10 Keluarga membiarkan bapak/ibu memakan

apa saja yang disukai

11 Keluarga menjelaskan kepada bapak/ibu

tentang pentingnya menjaga kesehatannya

12 Keluarga menjelaskan kepada bapak/ibu

bahaya merokok bagi penderita hipertensi

13 Keluarga mkeluarga menyarankan kepadda

bapak/ibu puntuk rutin mengikuti kegiatan
kesehatan di Puskesmas atau posyandu lansia

2. Pengetahuan
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai

No Pernyataan Benar Salah

1 Hipertensi Merupakan suatu penyakit

dimana tekanan darah lebih dari 140/90

2 Hipertensi dapat menyebabkan stroke

3 Hipertensi dapat disebabkan oleh

Keturunan
4 Merokok merupakan salah satu faktor

penyebab hipertensi

5 Gejala yang ditemui pada penderita

hipertensi adalah sakit kepala, rasa berat

ditengkuk dan mudah marah

6 Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih

dapat menyebabkan hipertensi

7 Makan buah, sayur, dan produk susu yang

rendah lemak merupakan makanan yang

dianjurkan pada penderita hipertensi

8 Hipertensi hanya bisa diobati dengan obat

9 Makanan yang asin dapat menyebabkan

hipertensi

10 Berhenti merokok sangat dianjurkan bagi

penderita hipertensi

11 Hipertensi hanya terjadi pada lansia.

12 Aktifitas fisik seperti jalancepat secara

rutin setiap haridapat menurunkan

tekanandarah

13 Hipertensi mempengaruhifungsi jantung

dan ginjal.

14 Hipertensi tidak menimbulkan

komplikasi pada organ tubuh yang yang

lain
15 Gejala Hipertensi terlihatdari penampilan fisik

Tingkat Kecemasan lansia

No. Pertanyaan

1 Saya merasa khawatir tentang kesehatan saya

0. Tidak Pernah

1. Kadang-Kadang

2. Sering

3. Selalu

2 Dibandingkan dengan orang lain seusia saya, saya lebih sering merasakat
sakit dan rasa nyeri pada tubuh saya

0. Tidak Pernah

1. Kadang-Kadang

2. Sering

3. Selalu

3 Pernyataan mana yang paling menggambarkan perasaan anda terhadap

perubahan yang di rasakan pada tubuh anda?

0. Biasanya saya tidak menyadari sensasi atau perubahan pada tubuh saya

1. Terkadang sadar

2. Sering sadar

3. Selalu sadar

4 Saya bisa menolak pikiran tentang penyakit

0. Tanpa masalah
 1. Sebagian besar waktu

2. Saya mencoba menolak pikiran tentang penyakit tetapi seringkali tidak

mampu

melakukannya

3. Pikiran tentang penyakit begitu kuat sehingga saya bahkan tidak lagi
mencoba

untuk melawannya

5 Saya takut terkena penyakit yang serius

0 Tidak sama sekali

1 Kadang-kadang

2 Sering

3 Selalu

6 Saya memiliki gambaran (gambaran mental) tentang diri saya yang sedang
sakit

0. Tidak pernah

1. Kadang-kadang

2. Sering

3. Terus-menerus

7 Saya mengalami kesulitan mengalihkan pikiran tentang kesehatan saya

0. Tidak pernah

1. Kadang-kadang

2. Sering

3. Selalu - Tidak ada yang dapat mengalihkan pikiran saya dari pikiran
tentang

kesehatan saya

8 Jika dokter saya memberi tahu saya tidak ada yang salah dengan saya
 0. Merasa lega

1. Awalnya lega tetapi kekhawatiran terkadang kembali lagi nanti

2. Awalnya lega tapi kekhawatiran selalu kembali lagi nanti

3. Tidak lega jika dokter saya mengatakan tidak ada yang salah

9 Ketika saya mendengar tentang suatu penyakit, saya pikir saya sendiri yang
mengidapnya

0. Tidak pernah

1. Kadang-kadang

2. Sering

3. Selalu

10 Jika saya memiliki sensasi atau perubahan tubuh, saya bertanya-tanya apa
artinya

0. Jarang

1. Sering

2. Selalu

3. Jika saya merasakan sensasi atau perubahan tubuh, saya harus tahu
artinya

11 Saya biasanya merasakan risiko saya terkena penyakit serius

0 Sangat rendah

1 Cukup rendah

2 Sedang

3 Tinggi

12 Saya pikir saya memiliki penyakit serius

0. Tidak pernah

1. Kadang-kadang
 2. Sering

3. Biasanya

13 Jika saya melihat sensasi tubuh yang tidak dapat dijelaskan, Saya

0. Tidak merasa sulit untuk memikirkan hal-hal lain

1. Terkadang merasa sulit untuk memikirkan hal lain

2. Sering merasa sulit untuk memikirkan hal lain

3. Selalu merasa sulit untuk memikirkan hal-hal lain

14 Keluarga atau teman saya akan mengatakan saya

0.Tidak khawatir tentang kesehatan saya

1. Memiliki sikap normal terhadap kesehatan saya

2. Terlalu mengkhawatirkan kesehatan saya

3. Saya seorang hipokondriak

15 Jika saya memiliki penyakit serius, saya akan

0.tetap menikmati banyak hal dalam hidup saya

1.Tetap sedikit menikmati hal-hal dalam hidup saya

2. Hampir sama sekali tidak dapat menikmati hal-hal dalam hidup saya

3. Sama sekali tidak dapat menikmati hidup sama sekali

16 Jika saya menderita penyakit serius, saya pikir kemungkinan pengobatan

modern dapat menyembuhkan saya adalah

0 Bagus

1 Sedang

2 Kecil

3 Tidak ada kesempatan

17 Penyakit serius akan menghancurkan hidup saya dalam

 0. Beberapa aspek

1. Banyak aspek

2. Hampir setiap aspek

3. Setiap aspek

18 Jika saya memiliki penyakit serius, saya akan merasa seperti

0 Tidak kehilangan martabat saya

1 Kehilangan sedikit martabat saya

2 Kehilangan cukup banyak martabat saya

3 Benar-benar kehilangan martabat saya

Pertanyaan 1-14 untuk mengukur tingkat kecemasan yang dapat

mempengaruhi kesehatan dengan range 0-42 semakin tinggi angka berarti
semakin besar pengaruh kecemasan terhadap kesetan. Pertanyaan 15-18 untuk
mengukur keyakinan negatif yang berdampak pada kesehatan mental dengan nilai
0-24.