Lampiran 3

KUESIONER WHOQOL-BREF

Petunjuk Pengisian:

Berilah tanda silang ( X ) pada setiap jawaban yang anda rasakan selama

empat minggu terakhir sampai dengan saat ini .

1. Domain Fisik

Tdk sama Sedikit Dlm Sangat Dlm jumlah

Q Pertanyaan sekali jumlah sering berlebihan
sedang
3 Seberapa jauh rasa sakit fisik anda 5 4 3 2 1
mencegah anda dalam beraktivitas
sesuai kebutuhan anda?
4 Seberapa sering anda membutuhkan 5 4 3 2 1
terapi medis untuk dpt berfungsi dlm
kehidupan sehari-hari anda?
Tdk sama Sedikit Sedang Sering Sepenuhnya
Q Pertanyaan
sekali kali dialami
I0 Apakah anda memiliki vitalitas yg 1 2 3 4 5
cukup untuk beraktivitas sehari2?
Sangat Buruk Biasa-biasa Baik Sangat baik
Q Pertanyaan
buruk saja
I5 Seberapa baik kemampuan anda 1 2 3 4 5
dalam bergaul?
Sangat Tdk me Biasa-biasa Memuas Sangat
tdk muaskan saja kan memuaskan
Q Pertanyaan
memuas
kan
I6 Seberapa puaskah anda dg tidur 1 2 3 4 5
anda?
I7 Seberapa puaskah anda dg kemam 1 2 3 4 5
 puan anda untuk menampilkan akti
vitas kehidupan anda sehari-hari?
I8 Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
kemampuan anda untuk bekerja?

2. Domain Psikologis

Tdk sama Sedikit Dlm jumlah Sangat Dlm jumlah

Q Pertanyaan sekali sedang sering berlebihan

5 Seberapa jauh anda menikmati hidup 1 2 3 4 5

anda?
6 Seberapa jauh anda merasa hidup 1 2 3 4 5
anda berarti?
7 Seberapa jauh anda mampu 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
Q Pertanyaan Tdk sama Sedikit Sedang Seringk Sepenuhnya
sekali ali dialami

11 Apakah anda dapat menerima 1 2 3 4 5

penampilan tubuh anda
Tdk sama Sedikit Sedang Sering Sepenuhnya
sekali kali dialami
19 Seberapa puaskah anda terhadap diri 1 2 3 4 5
anda?
Q Pertanyaan Tdk Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26 Seberapa sering anda memiliki 1 2 3 4 5
perasaan negatif seperti ‘feeling blue’
(kesepian), putus asa, cemas dan
depresi?
 3. Domain Hubungan Sosial

Tdk sama Sedikit Sedang Sering Sepenuhnya

Q Pertanyaan
sekali kali dialami
20 Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
hubungan personal / sosial anda?
21 Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
kehidupan seksual anda?
22 Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
dukungan yg anda peroleh dr
teman anda?

4. Domain Lingkungan

Q Pertanyaan Tdk sama Sedikit Dlm jumlah Sangat Dlm jumlah

sekali sedang sering berlebihan

8 Secara umum, seberapa aman anda 1 2 3 4 5

rasakan dlm kehidupan anda sehari-
hari?
9 Seberapa sehat lingkungan dimana 1 2 3 4 5
anda tinggal (berkaitan dgn sarana
dan prasarana)
Q Pertanyaan Tdk sama Sedikit Sedang Seringk Sepenuhnya
sekali ali dialami

12 Apakah anda memiliki cukup uang 1 2 3 4 5

utk memenuhi kebutuhan anda?
13 Seberapa jauh ketersediaan informa 1 2 3 4 5
si bagi kehidupan anda dari hari ke
hari?
14 Seberapa sering anda memiliki 1 2 3 4 5
kesempatan untuk bersenang senang
 /rekreasi?
Q Pertanyaan Tdk sama Sedikit Sedang Sering Sepenuhnya
sekali kali dialami
23 Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
kondisi tempat anda tinggal saat ini?
24 Seberapa puaskah anda dgn akses 1 2 3 4 5
anda pd layanan kesehatan?
25 Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
transportasi yg hrs anda jalani?

5. Kesehatan Umum

Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

Q Pertanyaan
buruk biasa saja baik
I Bagaimana menurut anda kualitas hidup 1 2 3 4 5
anda?
Sangat tdk Tdk Biasa- Sangat Sangat
No Pertanyaan
memuaskan memuaskan biasa saja sering memuaskan
2 Seberapa puas anda terhadap 1 2 3 4 5
kesehatan anda?

Komentar peneliti tentang penilaian ini?

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]

Transformed scores*
Equations for computing domain scores Raw score
4-20 0-100
27 Domain 1 (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18 a. =
† + † + † + † + † + † + †
28 Domain 2 Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26) † a. =
+† +† + † + † + †
29 Domain 3 Q20 + Q21 + Q22 † a. =
+ † + †
30 Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25 a. =
† +† +† + † + † + † + † + †