Lampiran 1.

Kuesioner WHOQOL-BREF Versi Indonesia

Inisial Nama : ………………………………

Jenis Kelamin : L/P
Usia : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
Tinggal Bersama : ………………………………

Jika bapak/ibu memiliki penyakit di bawah ini beri tanda √ pada  yang telah disediakan!
 Stroke
 Parkinson
 Dimensia

THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE (WHOQOL)-BREF

VERSI INDONESIA
Berikan tanda √ pada  yang telah disediakan jika bapak/ibu kehilangan hal-hal di bawah ini
dalm 4 minggu terakhir!
 Kehilangan keluarga
 Kehilangan tempat tinggal
 Kehilangan hewan peliharaan yang sangat disayangi
 Peristiwa menyedihkan lainnya:

Pilihlah jawaban dengan cara mencentang jawaban yang menurut bapak/ibu paling sesuai!
Jika bapak/ibu tidak yakin tentang jawaban yang akan bapak/ibu berikan terhadap pertanyaan
yang telah diajukan, pikiran pertama yang muncul pada benak bapak/ibu seringkali
merupakan jawaban yang terbaik.
A. Camkanlah dalam pikiran bapak/ibu segala standar hidup, harapan, kesenangan, dan
perhatian bapak/ibu.

Apa yang bapak/ibu pikirkan tentang kehidupan bapak/ibu pada 4 minggu terakhir?

Biasa-
Sangat Sangat
No Pertanyaan Buruk biasa Baik
buruk baik
saja

Bagaimana menurut bapak/ibu kualitas

1. 1 2 3 4 5
hidup bapak/ibu?
 5
Seberapa puas bapak/ibu terhadap
2 1 2 3 4
kesehatan bapak ibu?

B. Seberapa sering bapak/ibu telah mengalami hal-hal berikut selama 4 minggu terakhir?

Dalam
Tidak Dalam Sanga jumla
Sedik
No Pertanyaan sama jumlah t h
it
sekali sedang sering berleb
ihan

Seberapa jauh rasa sakit fisik bapak/ibu

3 mencegah bapak/ibu dalam beraktivitas 5 4 3 2 1
sesuai kebutuhan bapak/ibu?

Seberapa sering bapak/ibu membutuhkan

4 terapi medis untuk dapat berfungsi dalam 5 4 3 2 1
kehidupan sehari-hari bapak/ibu?

Sebearapa jauh bapak/ibu menikmati

5 1 2 3 4 5
hidup bapak ibu?

Seberapa jauh bapak/ibu merasa hidup

6 1 2 3 4 5
bapak/ibu berarti?
 Seberapa jauh bapak/ibu mampu
7 1 2 3 4 5
berkomunikasi?

Secara umum, seberapa aman bapak/ibu

8 rasakan dalam kehidupan bapak/ibu 1 2 3 4 5
sehari-hari?

Seberapa sehat lingkungan dimana

9 bapak/ibu tinggal (berkaitan dengan sarana 1 2 3 4 5
dan prasarana)?

C. Seberapa penuh bapak/ibu alami hal-hal berikut dalam 4 minggu terakhir?

Pertanyaan Sepen
Tidak
Sediki Serin uhnya
No sama Sedang
t gkali dialam
sekali
i

Apakah bapak/ibu memiliki vitalitas yang

10 1 2 3 4 5
cukup untuk beraktivitas sehari?

Apakah bapak/ibu dapat menerima

11 1 2 3 4 5
penampilan tubuh bapak/ibu?
 Apakah bapak/ibu memiliki cukup uang
12 1 2 3 4 5
untuk memenuhi kebutuhan bapak/ibu?

Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi

13 1 2 3 4 5
kehidupan bapak/ibu dari hari ke hari?

Seberapa sering bpak/ibu memiliki

14 kesempatan untuk bersenang- 1 2 3 4 5
senang/rekreasi?

15 Seberapa baik kemampuan bapak/ibu

1 2 3 4 5
dalam bergaul?

Tida
Sangat
k Biasa- Sangat
tidak Memu
No Pertanyaan mem biasa memu
memua askan
uaska saja askan
skan
n

Seberapa puaskah bapak/ibu dengan tidur

16 1 2 3 4 5
bapak/ibu?
 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan
17 kemampuan bapak/ibu untuk menampilkan 1 2 3 4 5
aktivitas kehidupan bapak/ibu sehari-hari?

Seberapa puaskah bapak/ibu dengan

18 1 2 3 4 5
kemampuan bapak/ibu untuk bekerja?

Seberapa puaskah bapak/ibu terhadap diri

19 1 2 3 4 5
sendiri?

Seberapa puaskah bapak/ibu dengan

20 1 2 3 4 5
hubungan personal/sosial bapak/ibu?

Seberapa puaskah bapak/ibu dengan

21 1 2 3 4 5
kehidupan seksual bapak/ibu?

Seberapa puaskah bapak/ibu dengan

22 dukungan bapak/ibu peroleh dari teman 1 2 3 4 5
bapak/ibu?

Seberapa puaskah bapak/ibu dengan

23 1 2 3 4 5
kondisi tempat tinggal bapak/ibu saat ini?
 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan akses
24 1 2 3 4 5
bapak/ibu pada pelayanan kesehatan?

Seberapa puaskah bapak-ibu dengan

25 1 2 3 4 5
transportasi yang harus bapak/ibu jalani?

D. Seberapa sering bapak/ibu merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam 4 minggu
terakhir?

Tidak Cukup Sangat

No Pertanyaan Jarang Selalu
pernah sering sering

Seberapa sering bapak/ibu memiliki

perasaan negatif seperti ‘feeling
26 5 4 3 2 1
blue’(kesepian), putus asa, cemas, dan
depresi?
KUESIONER FUNGSI KELUARGA
Pilihlah jawaban dengan cara mencentang (√) jawaban yang menurut bapak/ibu paling
sesuai!

Hampir Tidak
NO Pertanyaan Selalu Cukup Jarang
selalu pernah

Seberapa sering keluarga memberikan

1 bantuan ketika anda membutuhkan 5 4 3 2 1
bantuan dari mereka?

Apakah keluarga sering memberikan

2 5 4 3 2 1
saran kepada anda?

Seberapa sering keluarga membantu

3 anda dalam proses penyesuaian diri di 5 4 3 2 1
lingkungan keluarga?

Seberapa sering keluarga mampu

4 5 4 3 2 1
memahami masalah yang anda miliki?
 Sangat Sangat
No Pertanyaan Baik Cukup Buruk
baik buruk

Bagaimana komunikasi yang terjalin di

5 keluaga anda ketika menyelesaikan 5 4 3 2 1
suatu masalah?

Sangat
Sangat Tidak
Memuas tidak
No Pertanyaan memuas Cukup memuas
kan memuask
kan kan
an

Apakah anda puas dengan

6 musyawarah yang dilakukan keluarga 5 4 3 2 1
dalam menanggapi suatu masalah?

Apakah anda puas dengan cara

7 keluarga saling membagi dalam segala 5 4 3 2 1
masalah yang dialami oleh keluarga?

Apakah anda puas dengan cara

8 keluarga saling mengisi dalam segala 5 4 3 2 1
masalah yang dialami oleh keluarga?
 Hampir Tidak
No Pertanyaan Selalu Cukup Jarang
selalu pernah

Seberapa sering keluarga memberikan

dukungan dalam mematangkan
9 5 4 3 2 1
kedewasaan setiap anggota keluarga
anda?

5
Seberapa sering keluarga mendukung
10 4 3 2 1
hal-hal baru yang anda lakukan?

Apakah keluarga selalu menerima

11 keinginan anda untuk melakukan 5 4 3 2 1
aktivitas baru?

Apakah keluarga selalu mendukung

12 untuk mengembangkan potensi yang 5 4 3 2 1
anda miliki?
 Sangat Sangat
No Pertanyaan Baik Cukup Buruk
baik buruk

Bagaimana hubungan kasih sayang

13 yang terjadi di dalam anggota keluarga 5 4 3 2 1
anda?

Bagaimana interaksi yang terjalin di

14 5 4 3 2 1
anggota keluarga anda?

Bagaimana hubungan antar anggota

15 5 4 3 2 1
keluarga anda?

Bagaimana kekerabatan antar anggota

16 5 4 3 2 1
keluarga anda?

Hampir Tidak
No Pertanyaan Selalu Cukup Jarang
selalu pernah
 Apakah anda sering menghabiskan
17 5 4 3 2 1
waktu bersama keluarga?

Apakah anggota keluarga sering

18 5 4 3 2 1
meluangkan waktu bersama keluarga?

Sangat
Sangat Tidak
Memuas tidak
No Pertanyaan memuas Cukup memuas
kan memuask
kan kan
an

Apakah anda puas terhadap cara

19 keluarga untuk menghabiskan waktu 5 4 3 2 1
bersama?

Apakah anda puas jika berkumpul

20 5 4 3 2 1
bersama keluarga?
Kuesioner MMSE

Item Tes Nilai Nilai

Max

Orientasi

1 Sekarang (tahun), (musim), (tanggal), (bulan), hari apa? 5

2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (gedung), 5
(ruang)

Registrasi

3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 3

1 detik (misal apel, uang, meja) responden diminta
mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar.
Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan

Atensi dan Kalkulasi

4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berurutan. Nilai 1 untuk tia 5
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya
uyahw = 2 nilai)

Mengingat Kembali (Recall)

5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3

Bahasa

6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2

(perlihatkan pensil dan jam tangan)
7 Responden diminta mengulang kalimat “namun, tanpa, bila” 1
Responden diminta melakukan perintah “Ambil kertas ini
8 dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai” 1
Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya
“Pejamkanlah mata Anda”
9 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1
Responden diminta menyalin gambar
10 1

11
1

Skor Total 30
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Propable gangguan kognitif
Skor 0-16 : Definitite gangguan kognitif