LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Ismi Agustin adalah mahasiswa Fakultas

Keperawatan Unpad. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

“Gambaran Kualitas Hidup Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Siliwangi”.

Penelitian ini merupakan salah satu tugas akhir perkuliahan. Untuk

keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi

responden dalam penelitian ini.

Selanjutnya saya mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuisioner

yang akan saya berikan dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia

silahkan menandatangani lembar persetujuan ini dengan sukarela.

Partisipasi yang Bapak/Ibu berikan dalam penelitian ini bersifat

sukarela, sehingga Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat

tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan

dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini.

Terimakasih atas perhatian Bapak/Ibu dalam penelitian ini.

Garut, 2019

Peneliti Responden

( )
 KUESIONER
PENELITIAN
KUALITAS HIDUP LANSIA

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk

kuisioner yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data

terhadap subjek yang memenuhi kriteria penelitian.

Ada 2 bagian yang termasuk dalam kuesoner ini, yaitu :

I. Bagian I Kuesioner data demografi

II. Bagian II kualitas hidup lansia

Kode :

Tanggal :

Alamat :

I.Kuesioner Data
Demografi

Petunjuk pengisian: isilah data di bawah ini dengan lengkap dan berilah

tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia sesuai dengan situasi dan

kondisi anda saat ini.

1. Usia: tahun

2. Jenis kelamin:

o Laki-laki

o Perempuan

3. Pendidikan:

o SD

o SMP

o SMU

o Perguruan Tinggi

o Lain-lain...

4. Pekerjaaan sebelumnya:

o PNS

o Pegawai swasta/wiraswasta

o Buruh

o Bertani

o Lain-lain...
II. Kuesioner Kualitas Hidup Lansia

Petunjuk pengisian: Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang tersedia
sesuai dengan situasi dan kondisi yang anda alami

1.Bagaimana menurut anda kualitas hidup anda?

- Sangat buruk = 1
- buruk = 2
- bias biasa saja = 3
- baik = 4
- sangat baik = 5

2.Seberapa puas anda terhadap kesehatan anda?

- Sangat tdk memuaskan = 1
- Tdk memuaskan = 2
- Biasa-biasa saja = 3
- Memuaskan = 4
- Sangat memuaskan = 5
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal- hal
berikut ini dalam empat minggu terakhir.

No. Pernyataan Tidak sedikit Dalam Sangat Dalam

sama jumlah sering jumlah
sekali sedang berlebihan
3. Seberapa jauh rasa sakit
fisik anda mencegah anda
dalam beraktivitas sesuai
kebutuhan anda?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi
medis untuk dpt berfungsi
dlm kehidupan sehari-hari
anda?
5. Seberapa jauh anda
menikmati hidup anda?
6. Seberapa jauh anda
merasa hidup anda
berarti?
7. Seberapa jauh anda
mampu berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa
aman anda rasakan dlm
kehidupan anda sehari-
hari?
9. Seberapa sehat
lingkungan dimana anda
tinggal (berkaitan dgn
 sarana dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa banyak anda alami hal-hal berikut
ini dalam 4 minggu terakhir?

10 Apakah anda memiliki vitalitas yg cukup Tidak seidkit sedang seringkal Sepenuh
untuk beraktivitas sehari2? sama i nya
sekali dialami
11 Apakah anda dapat menerima penampilan
tubuh anda?
12 Apakah anda memiliki cukup uang utk
memenuhi kebutuhan anda?
13 Seberapa banyak ketersediaan informasi
bagi kehidupan anda dari hari ke hari?
14 Seberapa sering anda memiliki kesempatan
untuk bersenangsenang /rekreasi?

Sangat buruk Biasa - Baik Sangat

buruk biasa baik
saja
15 Seberapa baik kemampuan anda dalam
bergaul?

Sangat Tidak Biasa memuask Sangat

tidak memuask biasa saja an memuask
memua an an
skan
16 Seberapa puaskah anda dg tidur anda?
17 Seberapa puaskah anda dg kemampuan anda
untuk menampilkan aktivitas kehidupan anda
sehari-hari?
18 Seberapa puaskah anda dengan kemampuan
anda untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah anda terhadap diri anda?
20 Seberapa puaskah anda dengan hubungan
personal / sosial anda?
21 Seberapa puaskah anda dengan kehidupan
seksual anda?
22 Seberapa puaskah anda dengan dukungan yg
anda peroleh dr teman anda?
23 Seberapa puaskah anda dengan kondisi
tempat anda tinggal saat ini?
24 Seberapa puaskah anda dgn akses anda untuk
mendapatkan layanan kesehatan?
25 Seberapa puaskah anda dengan transportasi
 yg hrs anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau

mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.
Tdk Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26 Seberapa sering anda memiliki perasaan
negatif seperti ‘feeling blue’ (kesepian),
putus asa, cemas dan depresi?