Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandangan dibawah ini

Nama : ..............................

Jenis Kelamin : ..............................

Umur : ..............................
Alamat : ..............................

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti tentang tujuan penelitian

dengan judul “Hubungan Prenatal Yoga dengan Kualitas Hidup Ibu Hamil di PMB
Bidan Denik Desa Tretek Kecamatan Pare Tahun 2023”, diteliti oleh YOSEFINA
MORU (NIM. 152015401001) mahasiswa Program Studi DIII Kebidanan STIKes
Bhakti Mulia Kediri.
Bahwa saya diminta untuk berperan serta dalam penelitian yang nantinya akan
menjawab pertanyaan pada kuesioner yang sudah disediakan oleh peneliti.
Sebelumnya saya sudah diberikan penjelasan mengenai maksud dan tujuan
penelitian ini dan saya mengerti bahwa peneliti akan menjaga kerahasiaan diri saya.
Bila saya merasa tidak nyaman, maka saya berhak untuk mengundurkan diri.
Demikian secara sadar, sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya berperan serta dalam penelitian ini dan bersedia menandatangani lembar
persetujuan ini.

Kediri, 19 Oktober 2023

Responden

( )

Lampiran 5
DATA UMUM RESPONDEN
1
 Hubungan Prenatal Yoga dengan Kualitas Hidup pada Ibu Hamil di PMB
Bidan Denik Desa Tretek Kecamatan Pare Tahun 2023

Kode Responden : ………………………………..

Karakteristik Responden
Berikan tanda (√) pada titik-titik dibawah ini dengan data yang sebenarnya.

1. Umur Ibu:
: < 20 tahun
: <20-30 tahun

: 31-40 tahun

: > 40 tahun

2. Pendidikan Ibu:
: SD

: SMP

: SMA

: PT

3. Pekerjaan ibu:

: Ibu Rumah Tangga ( IRT)

: Buruh

: Petani

: Swasta

: Wirauswasta

: PNS
4. Anak Ke :
: 1

: 2-4

:>4

5. Penghasilan
: Tinggi ( > 3.000.000/ bulan)

: Sedang ( 1.000.000/ buian )

2
 : Rendah ( < 1.000.000)

6. Sumber Prenatal Yoga

: Televisi

: Handphone (Internet)

: Radio

: Koran / Majalah

: Tenaga Kesehatan

7. Berapa kali melakukan Prenatal Yoga

: 1 kali

: 2- 4 kali

: > 4 kali

8. Rutin
: Ya

: Jarang

: Tidak

Lampiran 6

3
 KUESIONER KUALITAS HIDUP PADA IBU HAMIL
Berdasarkan WHOQOL-BREFF

Nomer Responden : …………………………

Tanggal : …………………………
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan
dan hal- hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan
kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut
anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan
terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda
seringkali merupakan jawaban yang terbaik. Berikut pertanyaan tentang kualitas
hidup pada lansia menggunakan WHOQOL- BREFF: Kami akan bertanya apa yang
anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.
No. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa-biasa Baik Sangat
Buruk saja Baik
1 Bagaimana
menurut anda
kualitas hidup
anda?

No. Pertanyaan Sangat Tidak Tidak Biasa-biasa Memuaskan Sangat

Memuaskan Memuaskan saja Memuas
kan
2 Seberapa
puas anda
terhadap
kesehatan
anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam empat minggu terakhir.
No. Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
Pernah Sering Sering
3 Seberapa jauh rasa sakit fisik
anda mencegah anda
dalam
beraktivitas sesuai kebutuhan
anda?

No. Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Cukup Sering Sangat Selalu

Sering

4
 4 Seberapa sering
anda
membutuhkan
terapi medis
untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari-
hari anda?
5 Seberapa jauh
anda menikmati
hidup anda?
6 Seberapa jauh
anda merasa
hidup anda
berarti?
7 Seberapa jauh
anda mampu
berkonsentrasi?
8 seberapa aman
anda rasakan
dalam kehidupan
anda sehari-hari?
9 Seberapa
sehat
lingkungan
dimana
anda
tinggal?

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda dalam hal-hal berikut ini
dalam 4 minggu (1 bulan) terakhir?
No. Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
Pernah Sering Sering
10 Apakah anda
memiliki daya
hidup yang
cuku p untuk
beraktivita
sehari-hari?

5
11 Apakah anda
dapat menerima
Penampilan
anda?
12 Apakah
kebutuhan anda
terpenuhi?

No. Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Cukup Jarang Sangat Selalu

Sering
13 Seberapa
jauh
ketersedian
informasi bagi
kehidupan anda
dari hari ke hari?
14 Apakah
anda
sangat menikmati
hidup anda?

No. Pertanyaan Sangat Buruk Buruk Biasa-biasa baik Sangat

saja baik
15 Seberapa Baik
Kemampuan anda
dalam bergaul?

No. Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

Pernah Sering Sering
16 Seberapa puaskah
anda dengan tidur
anda?
17 Seberapa puaskah
anda dengan
kemampuan anda
untuk
menampilkan
aktivitas
kehidupan anda
sehari-hari?

6
 18 Seberapa puaskah
anda dengan
kemampuan anda
untuk bekerja?

19 Seberapa puaskah
anda terhadap diri
anda?
20 Seberapa puaskah
anda dengan
hubungan
personal/sosial
anda?

No. Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

Pernah Sering Sering
21 Seberapa puaskah
anda dengan
kehidupan seksual
anda?
22 Seberapa puaskah
anda dengan
dukungan yang
anda peroleh dari
teman anda?
23 Seberapa puaskah
anda dengan
kondisi
tempat anda
tinggal saat ini?
24 Seberapa puaskah
anda dengan akses
anda pada layanan
kesehatan?
25 Seberapa puaskah
anda dengan
transportasi yang
harus anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.

7
No. Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
Pernah Sering Sering
26 Seberapa sering
anda memiliki
perasaan
negatif seperti
kesepian, putus
asa, cemas.