B.

Kuesioner Kualitas Hidup

Sangat Biasa Sangat

No. Pertanyaan buruk Buruk saja Baik baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Bagaimana
menurut anda
tentang rasa
kenyamanan badan
dan jiwa anda,
1. pergaulan dengan
orang lain,
kebiasaan setiap
hari dan kegiatan
beribadah anda
saat ini?

Sangat
No. Pertanyaan tidak Tidak Biasa Sangat
puas puas saja Puas puas
(1) (2) (3) (4) (5)

Seberapa puas
2. terhadap kesehatan
anda?

Tidak Cukup Sangat

No. Pertanyaan pernah Jarang sering sering Selalu
(5) (4) (3) (2) (1)
Seberapa sering
sakit fisik
3. mengganggu
aktivitas anda?

Seberapa sering
4. anda
membutuhkan
pelayanan
kesehatan untuk
bisa beraktivitas?
 Tidak Cukup Sangat
No Pertanyaan pernah Jarang sering sering Selalu
(1) (2) (3) (4) (5)

Seberapa sering
5. anda menikmati
hidup anda?

Seberapa sering
6. anda merasa hidup
anda berarti?
Seberapa sering
7. anda mampu
berkonsentrasi?
Seberapa sering
anda merasa aman
8. dalam menjalani
kehidupan sehari-
hari?
Seberapa sering
anda turut serta
9. membersihkan
lingkungan tempat
tinggal anda?
Seberapa sering
10. anda memiliki
tenaga untuk
beraktivitas?
Seberapa sering
11. anda menyukai
penampilan anda?
Seberapa sering
anda mempunyai
12. uang untuk
memenuhi
kebutuhan sehari-
hari?
Seberapa sering
ketersediaan
13. informasi penting
bagi anda dalam
kehidupan sehari-
hari?
 Seberapa sering
anda memiliki
14. kesempatan untuk
bersenang-
senang/rekreasi?

Sangat Biasa Sangat

No. Pertanyaan buruk Buruk saja Baik baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Seberapa baik
15. kemampuan anda
dalam bergaul?

Sangat
No. tidak Tidak Biasa Sangat
Pertanyaan
puas puas saja Puas puas
(1) (2) (3) (4) (5)

Seberapa puas
16.
dengan tidur anda?

Seberapa puas
dengan kemampuan
17. anda untuk
melakukan kegiatan
sehari-hari?

Seberapa puas
18. dengan kemampuan
anda untuk bekerja?

Seberapa puas
19.
dengan diri anda?

Seberapa puas anda

20. dengan hubungan
personal/sosial?

Seberapa puas
21. dengan kehidupan
seksual anda?

22. Seberapa puas

dukungan dari
 teman-teman anda?

Seberapa puas
dengan kondisi
23. lingkungan yang
anda tinggal saat
ini?

Seberapa puas
dengan pelayanan
24.
kesehatan yang
anda peroleh?

Seberapa puas
25. dengan kendaraan
yang anda miliki?

Tidak Cukup Sangat

No. Pertanyaan pernah Jarang sering sering Selalu
(5) (4) (3) (2) (1)
Seberapa sering
anda memiliki
perasaan negatif
26.
seperti kesepian,
putus asa, cemas
dan sedih?

Interpretasi:
1. Kualitas Hidup Baik = 100-76% (130-99)
2. Kualitas Hidup Cukup = 75-56% (98-73)
3. Kualitas Hidup Kurang = <55% (<72)