LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : Annisa Nelson
NPM : 224201446008
Judul Penelitian : faktor faktor yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien gagal ginjal
kronik yang menjalani hemodialisa di RSU X

Saya mohon kesedian bapak/ibu meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner yang
saya berikan dengan teliti, jujur, benar dan sesuai dengan apa yang dialami saat ini. Semua
informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaan dan hanya digunakan untuk kepentingan
akademis. Terimakasih atas dukungan dan partisipasi bapak/ibu dalam pengisian kuesioner
penelitian ini. Salam sehat untuk bapak/ibu semua.

Jakarta,
Responden
 KUESIONER

KUALITAS HIDUP, HARGA DIRI,

MOTIVASI DAN DUKUNGAN KELUARGA

Tanggal wawancara :

Nama pewawancara :

No responden :

A. Identitas Responden :

Jawablah beberapa pertanyaan ini sebagai identitas diri anda, yaitu sebagai
berikut:
1. Inisial nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

laki-laki Perempuan

4. Pendidikan :

Tidak sekolah SD SMP SMA Diploma/Sarjana

5. Pekerjaan :

Tidak bekerja PegawaiNegeri Wiraswasta TNI/POLRI

Lain-lain
6. Status Pernikahan :

Lajang Menikah Cerai Hidup Cerai mati

7. Lama Sakit :

< 1 tahun 1-2 tahun > 2 tahun

8. Tempat Tinggal

sendiri bersama keluarga

A. INSTRUMEN KUESIONER KUALITAS HIDUP
WHOQOL-BREF
Pernyataan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,
kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Pilihlah jawaban yang
menurut anda paling sesuai.

No Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

Buruk Biasa Saja Baik
1 Bagaimana menurut anda
kualitas hidup anda?

No Pertanyaan Sangat Tidak Biasa- Memuas Sangat

tidak memuas Biasa kan memuas
memuas kan Saja kan
kan
2 Seberapa puas anda terhadap
kesehatan anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal- hal
berikut dalam empat minggu terakhir.

No Pertanyaan Tidak Sedikit Dlm Sangat Dlm

sama jumlah sedikit jumlah
sekali sedang berlebihan
3 Seberapa jauh rasa sakit fisik
anda mencegah anda dalam
beraktifitas sesuai kebutuhan
anda?
4 Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis
utk dpt berfungsi dlm
kehidupan sehari-hari?
5 Seberapa jauh anda
menikmati hidup anda?
6 Seberapa jauh anda merasa
hidup anda berarti?
7 Seberapa jauh anda mampu
berkonsentrasi?
8 Secara umum, seberapa
aman anda rasakan dalam
kehidupan anda sehari-hari?
9 Seberapa sehat lingkungan
dimana anda tinggal
(berkaitan dengan sarana
dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini
dalam empat minggu terakhir?

No Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenuh

sama kali nya
sekali dialami
10 Apakah anda memiliki
 vitalitas yang cukup untuk
beraktifitas sehari-hari?
11 Apakah anda dapat
menerima penampilan tubuh
anda?
12 Apakah anda memiliki
cukup uang untuk memenuhi
kebutuhan anda?
13 Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan
anda darihari ke hari?
14 Seberapa sering anda
memiliki kesempatan untuk
bersenang-senang/rekreasi?

No Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

Buruk Biasa Baik
Saja
15 Seberapa baik kemampuan
anda dalam bergaul?

No Pertanyaan Sangat Tidak Biasa- Memuas Sangat

tidak memuas Biasa kan memuas
memuas kan Saja kan
kan
16 Seberapa puaskah anda
dengan tidur anda?
17 Seberapa puaskah anda
untuk menampilkan
aktifitas kehidupan anda
sehari-hari?
18 Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda
untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah anda
terhadap diri anda?
20 Seberapa puaskah anda
dengan hubungan
personal/sosial anda?
21 Seberapa puaskah anda
dengan kehidupan
seksual anda?
22 Seberapa puaskah anda
dengan dukungan yang
anda peroleh dr teman
anda?
23 Seberapa puaskah anda
dengan kondisi tempat
anda tinggal ini?
24 Seberapa puaskah anda
dengan akses anda pada
layanan kesehatan?
25 Seberapa puaskah anda
dengan transportasi yang
harus anda jalani?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda meraakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam empat ,imggu terakhir?

No Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

pernah sering sering
26 Seberapa sering anda memiliki
perasaan negatif seperti
feeling blue, (keepian), putus
asa, cemas dan depresi?
B. INSTRUMEN KUESIONER HARGA DIRI
A. Petunjuk Pengisian Angket

1. Isilah angket dengan jujur sesuai dengan apa yang paling anda rasakan saat
ini. Apapun jawaban anda akan dijamin kerahasiaannya.
2. Berilah tanda (√) pada salah satu kolom yang menurut anda cocok atau
anda setuju dengan pernyataan tersebut.
3. Untuk kerjasama dan perhatiannya peneliti ucapkan terimakasih.

No Pernyataan Sangat Setuju Setuju Tidak Sangat tidak

setuju setuju
1. Saya merasa
bahwa saya
adalah oang
yang layak,
setidaknya pada
suatu bidang
yang sama
dengan orang
lain
2. Saya merasa
baku, saya
memiliki
kualitas yang
baik
3. Saya merasa
bahwa saya
telah gagal

4. Saya dapat
melakukan hal-
hal yang saya
inginkan
5. Saya merasa
bahwa saya
tidak punya
banyak hal
yang bisa saya
 banggakan
6. Saya
mengambil
sikap positif
dari diri saya
sendiri
7. Secara
keseluruhan,
saya puas
dengan diri
saya
8. Saya berharap,
saya bisa lebih
menghargai diri
saya sendiri
9. Saya merasa
tidak berguna
dalam
kehidupan ini
10. Kadang-kadang
saya merasa
tidak bagus
sama sekali

a. Tinggi : skor diatas 25

b. Sedang : skor 15-25

C. Rendah : skor dibawah 15

C. INSTRUMEN KUESIONER MOTIVASI

A. Petunjuk Pengisian Angket

1. Isilah angket dengan jujur sesuai dengan apa yang paling anda rasakan saat
ini. Apapun jawaban anda akan dijamin kerahasiaannya.
2. Berilah tanda (√) pada salah satu kolom yang menurut anda cocok atau
anda setuju dengan pernyataan tersebut.
3. Untuk kerjasama dan perhatiannya peneliti ucapkan terimakasih.

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

kadang pernah
1 Saya senang dan bersemangat jika tiba
jadwal cuci darah/ hemodialisis.
2 Tempat cuci darah/ hemodialisa
merupakan tempat yang menyenangkan
untuk saya.
3 Saya lega dan puas jika telah dilakukan
hemodialisa/ cuci darah
4 Saya sangat kecewa jika tidak dilakukan
Hemodialisa/ cuci darah
5 Saya mengukur konsumsi minum sehari-
hari dengan akurat.
6 Saya memperhatikan makanan yang
dimakan sehari-hari sesuai petunjuk dari
rumah sakit.
7 Saya meminum seluruh obat-obatan yang
diberikan oleh dokter.
8 Saya memiliki motivasi yang tinggi
untuk patuh pada semua program terapi.
9 Saya berusaha hadir untuk hemodialisis/
cuci darah walaupun banyak rintangan
yang dihadapi.
10 Saya merasakan manfaat yang banyak
dengan semua program cuci darah/
hemodialisa yang saya lakukan.
1. Motivasi Tinggi jika skore yang diperoleh ≥ median (34,0)
2. Motivasi Rendah jika skore yang diperoleh < median (34,0)
D. INSTRUMEN KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

A. Petunjuk Pengisian Angket

1. Isilah angket dengan jujur sesuai dengan apa yang paling anda rasakan saat ini. Apapun
jawaban anda akan dijamin kerahasiaannya.
2. Berilah tanda (√) pada salah satu kolom yang menurut anda cocok atau anda setuju
dengan pernyataan tersebut.
3. Untuk kerjasama dan perhatiannya peneliti ucapkan terimakasih.

No Dukungan Selalu Sedang Kadang- Tidak

(3) (2) kadang pernah
(1) (0)
DUKUNGAN EMOSIONAL &
PENILAIAN
1 Keluarga selalu mendampingi saya dalam
perawatan
2 Keluarga selalu memberi pujian dan
perhatian kepada saya
3 Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan saya selama saya
sakit
4 Keluarga dan tetangga memaklumi bahwa
sakit yang saya alami sebagai suatu
masalah
DUKUNGAN INSTRUMENTAL

5 Keluarga selalu menyediakan waktu dan

fasilitas jika saya memerlukan untuk
keperluan obat
6 Keluarga sangat berperan aktif dalam
setiap pengobatan dan perawatan sakit
saya
7 Keluarga bersedia membiayai biaya
perawatan dan pengobatan
8 Keluarga selalu berusaha untuk
mencarikan kekurangan sarana dan
peralatan perawatan yang saya perlukan
DUKUNGAN INFORMASIAL
 9 Keluarga saya elalu memberitahu tentang
hasil pemeriksaan dan pengobatan dari
dokter yang merawat saya
10 Keluarga selalu mengingatkan saya untuk
kontrol, minum obat, latihan dan makan
11 Keluarga selalu mengingatkan saya
tentang perilaku-perilaku yang
memperburuk penyakit saya
12 Keluarga selalu menjelaskan kepada saya
setiap saya bertanya hal-hal yang tidak
jelas tentang penyakit saya

Kategori dukungan keluarga :

1. Dukungan keluarga baik : 25-36
2. Dukungan keluarga sedang : 13-24
3. Dukungan keluarga kurang : 0-12