KUESIONER KUALITAS HIDUP

I. Identitas Diri

1. Nama (boleh inisial) : …………………………………

2. Jenis kelamin : a. Laki-Laki

b. Perempuan

3. Usia :

4. Pendidikan Terakhir : a. S1

b. D3

c. SMA

d. SMP

e. SD

f. Lainnya …………………………..

5. Jenis pekerjaan : a. PNS

b. Pegawai Swasta

c. Buruh

d. TKI

e. Wiraswasta

f. Lainnya …………………………..

6. Pendapatan per bulan : a. < Rp. 2.000.000

b. Rp. 2.000.000 – Rp. 3.000.000

c. Rp. 3.000.001 – Rp. 4.000.000

d. Rp. 4.000.001

7. Status pernikahan : a. Belum menikah

 b. Menikah

c. Bercerai

d. Pasangan Meninggal

e. Lainnya …………………………..

8. Jumlah anak : a. Satu orang

b. Dua orang

c. Tiga orang

d. Lebih dari tiga

9. Masa diagnostis sakit : ………… Tahun ……….. Bulan

10. Komplikasi Penyakit : …………………………………

11. Agama : …………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela

dan penuh kesadaran dalam mengisi kuesione ini dan informasi yang

saya berikan sesuai dengan saya yang sebenarnya.

……………………………

(……………………………)
 II. Petunjuk pengisian

Di bawah ini terdapat beberapa pertanyaan menyangkut perasaan

Anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal- hal lain dalam hidup

Anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada Anda, bersamaan

dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut Anda paling

sesuai. Jika Anda tidak yakin tentang jawaban yang akan Anda berikan

terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada

benak Anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.

Fokuskan dalam pikiran Anda segala standar hidup, harapan,

kesenangan dan perhatian Anda. Saya akan bertanya apa yang Anda

pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.

III. Skala 1

Sangat Biasa Sangat

Buruk Baik
Buruk Saja Baik
Bagaimana
menurut Anda
1 1 2 3 4 5
kualitas hidup
Anda ?

Sangat Tidak Tidak Biasa Sangat

Memuaskan
Memuaskan Memuaskan Saja Memuaskan
Seberapa
puas Anda
1 terhadap 1 2 3 4 5
kesehatan
Anda ?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering Anda telah

mengalami halhal berikut ini dalam empat minggu terakhir.
 Tidak
Sangat
Sama Sedikit Sedang Sering
Sering
Sekali
Seberapa jauh
rasa sakit fisik
mengganggu
3 Anda dalam 5 4 3 2 1
beraktivitas
sesuai kebutuhan
Anda?
4 Seberapa sering
Anda
membutuhkan
terapi medis
5 4 3 2 1
untuk
mendukung
kehidupan
seharihari Anda?
5 Seberapa jauh
Anda menikmati 1 2 3 4 5
hidup Anda?
6 Seberapa jauh
Anda merasa
1 2 3 4 5
hidup Anda
berarti?
7 Seberapa jauh
Anda mampu 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
8 Secara umum,
seberapa besar
perasaan aman
yang Anda 1 2 3 4 5
rasakan dalam
kehidupan
seharihari?
9 Seberapa sehat
lingkungan
dimana Anda
tinggal? 1 2 3 4 5
(berkaitan dgn
sarana dan
prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh Anda alami

hal-hal berikut ini dalam empat minggu terakhir ?.

Tidak Sedikit Sedang Seringkali Sepenuhnya

Sama
 Sekali Dialami
Apakah Anda
memiliki cukup
tenaga untuk
10 1 2 3 4 5
melakukan
aktivitas sehari-
hari?
11 Apakah Anda
dapat menerima
1 2 3 4 5
penampilan
tubuh Anda?
12 Apakah kondisi
keuangan Anda
dapat memenuhi 1 2 3 4 5
kebutuhan
Anda?
13 Seberapa banyak
ketersediaan
informasi yang
1 2 3 4 5
Anda butuhkan
dalam kehidupan
sehari-hari?
14 Seberapa sering
Anda memiliki
kesempatan 1 2 3 4 5
untuk bersenang-
senang /rekreasi?
15 Seberapa baik
kemampuan
1 2 3 4 5
Anda dalam
bergaul?

Sangat Tidak
Biasa Sangat
Tidak Memuaskan Memuaskan
Saja Memuaskan
Memuaskan
16 Seberapa puaskah
Anda dengan 1 2 3 4 5
tidur Anda?
17 Seberapa puaskah
Anda dengan
kemampuan Anda
untuk
1 2 3 4 5
menampilkan
aktivitas
kehidupan anda
seharihari?
18 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
Anda dengan
kemampuan Anda
 untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah
Anda terhadap 1 2 3 4 5
diri Anda?
20 Seberapa puaskah
Anda dengan
hubungan 1 2 3 4 5
personal / sosial
Anda?
21 Seberapa puaskah
Anda dengan
1 2 3 4 5
kehidupan seksual
Anda?
22 Seberapa puaskah
Anda dengan
dukungan yang 1 2 3 4 5
Anda peroleh dari
teman Anda?
23 Seberapa puaskah
Anda dengan
kondisi tempat 1 2 3 4 5
Anda tinggal saat
ini?
24 Seberapa puaskah
Anda dengan
akses Anda pada 1 2 3 4 5
layanan
kesehatan?
25 Seberapa puaskah
Anda dengan
1 2 3 4 5
transportasi yang
haus Anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering Anda

merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.

Tidak Cukup Sangat

Jarang Selalu
Pernah Sering Sering
26 Seberapa sering anda
memiliki perasaan
negatif seperti ‘feeling 5 4 3 2 1
blue’ (kesepian), putus
asa, cemas dan depresi?

IV. Skala 11
 Sangat
Tidak Biasa Sangat
No Pernyataan Tidak Setuju
Setuju Saja Setuju
Setuju
1 Ada seseorang yang
selalu siap ketika
1 2 3 4 5
saya
membutuhkannya.
2 Saya dapat berbagi
suka dan duka 1 2 3 4 5
dengan seseorang.
3 Keluarga saya selalu
berusaha untuk 1 2 3 4 5
membantu saya.
4 Saya mendapatkan
bantuan dan
dukungan emosional 1 2 3 4 5
yang saya butuhkan
dari keluarga saya.
5 Ada seseorang yang
menjadi sumber
1 2 3 4 5
kenyamanan bagi
saya.
6 Teman-teman
berusaha sungguh-
1 2 3 4 5
sungguh untuk
membantu saya.
7 Saya dapat
mengandalkan
temanteman ketika 1 2 3 4 5
terjadi halhal yang
tidak diinginkan.
8 Saya dapat
menceritakan
permasalahan yang
1 2 3 4 5
sedang saya hadapi
dengan keluarga
saya.
9 Saya memiliki
temanteman untuk
1 2 3 4 5
berbagi suka dan
duka.
10 Terdapat
seseorang dalam
hidup saya yang 1 2 3 4 5
peduli mengenai
perasaan saya.
11 Keluarga saya
mau membantu saya
1 2 3 4 5
untuk membuat
keputusan
12 Saya dapat
menceritakan
permasalahan yang
1 2 3 4 5
sedang saya hadapi
dengan teman-teman
saya

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA

MOHON DIPERIKSA KEMBALI JAWABANNYA
JANGAN SAMPAI ADA PERTANYAAN YANG TERLEWATKAN