LEMBAR KUESIONER TINGKAT KESEPIAN

UCLA LONELINESS SCALE VERSION 3

DI DUSUN A, DESA NUNBENA, KECAMATAN KOT’OLIN

Petunjuk Pengisian :

Di bawah ini merupakan pertanyaan tentang kesepian yang mungkin bapak/ibu

rasakan setiap hari. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama kemudian berikan

jawaban anda sesuai pilihan pada lembar jawaban bagi setiap pertanyaan tersebut dengan

cara memberikan centang (√).

N Tidak Kadang-
Pernyataan Jarang Selalu
o Pernah Kadang
Seberapa sering Anda
merasa tidak cocok
1
dengan orang-orang di
sekitar Anda?
Seberapa sering Anda
2 merasa tidak memiliki
teman?
Seberapa sering Anda
merasa tidak ada
3
seseorang pun yang dapat
Anda mintai tolong?
Seberapa sering Anda
4
merasa sendiri?
Seberapa sering Anda
merasa menjadi bagian
5
dari kelompok teman-
teman Anda?
Seberapa sering Anda
merasa bahwa Anda
6
memiliki banyak
persamaan dengan orang-
 orang di sekitar Anda?
Seberapa sering Anda
merasa bahwa Anda
7
tidak dekat dengan orang
lain?
Seberapa sering Anda
merasa bahwa hobi dan
8 ide Anda tidak sama
dengan orang-orang di
sekitar Anda?
Seberapa sering Anda
9 merasa ramah dan
bersahabat?
Seberapa sering Anda
10 merasa dekat dengan
orang lain?
Seberapa sering Anda
11
merasa ditinggalkan?
Seberapa sering Anda
merasa hubungan Anda
12
dengan orang lain tidak
berarti?

Seberapa sering Anda

merasa tak satupun orang
13
mengenal Anda dengan
baik?
Seberapa sering Anda
14
terisolasi dari orang lain?
Seberapa sering Anda
dapat menemukan teman
15
ketika Anda
membutuhkannya?
16 Seberapa sering Anda
 merasa bahwa ada
seseorang yang benar-
benar dapat mengerti
Anda?
Seberapa sering Anda
17
merasa malu?
Seberapa sering Anda
merasa bahwa orang-
18 orang di sekitar Anda,
tetapi tidak bersama
Anda?
Seberapa sering Anda
merasa bahwa ada orang
19
yang dapat Anda ajak
bicara (ngobrol)?
Seberapa sering Anda
merasa bahwa ada orang
20
yang dapat Anda mintai
tolong?

LEMBAR KUESIONER KUALITAS HIDUP

 WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life-BREF)
DI DUSUN A, DESA NUNBENA, KECAMATAN KOT’OLIN

Petunjuk Pengisian :
1. Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan
dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada
anda, bersamaan dengan pilihan jawaban.
2. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang
jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran
pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
3. Berilah tanda (√) pada kolom yang telah disediakan

Sangat Sangat
No Pertanyaan Buruk Biasa Saja Baik
Buruk Baik
Bagaimana
1 menurut anda
kualitas hidup
anda ?

Sangat tidak Tidak Sangat

Pertanyaan Biasa Saja Memuaskan
memuaskan Memuaskan Memuaskan
2 Seberapa puas
anda terhadap
kesehatan anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut
ini dalam empat minggu terakhir.
Dalam
Dalam
3 Tidak Sama jumlah
Pertanyaan Sedikit Jumlah Memuaskan
Sekali berlebihan
Sedang

Seberapa jauh
rasa sakit fisik
anda sehingga
mencegah anda
dalam
beraktivitas
sesuai kebutuhan
 anda ?
Seberapa sering
anda
membutuhkan
terapi medis
4
untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari-
hari anda?
Seberapa jauh
5 anda menikmati
hidup anda?
Seberapa jauh
anda merasa
6
hidup anda
berarti?
Seberapa jauh
7 anda mampu
berkonsentrasi?
Secara umum,
seberapa aman
8 anda rasakan dlm
kehidupan anda
sehari-hari?
Seberapa sehat
lingkungan
dimana anda
9
tinggal (berkaitan
dengan sarana
dan prasarana)?

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam
4 minggu terakhir ?
Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Seringkali Sepenuhnya
 Sama
dialami
Sekali
Apakah anda

10 memiliki vitalitas
yang cukup untuk
beraktivitas
sehari ?
Apakah anda dapat
menerima
11
penampilan tubuh
anda ?
Apakah anda
memiliki cukup
12 uang untuk
memenuhi
kebutuhan anda?
Seberapa jauh
ketersediaan
13 informasi bagi
kehidupan anda dari
hari ke hari?
Seberapa sering
anda memiliki
14 kesempatan untuk
bersenang-senang
/rekreasi?

Sangat Sangat
Pertanyaan Buruk Biasa Saja Baik
Buruk Baik
Seberapa baik
15 kemampuan anda
dalam bergaul?

Pertanyaan Sangat Tidak Biasa Saja Memuaskan Sangat

Tidak Memuaskan Memuaskan
Memuaskan
 Seberapa puaskah
1 anda dengan tidur
6 anda?
Seberapa puaskah
anda dengan
1 kemampuan anda
7 untuk menampilkan
aktivitas kehidupan
anda sehari-hari?
Seberapa puaskah
1 anda dengan
8 kemampuan anda
untuk bekerja?
Seberapa puaskah
1
anda terhadap diri
9
anda?
Seberapa puaskah
2 anda dengan
0 hubungan personal /
sosial anda?
Seberapa puaskah
2 anda dengan
1 kehidupan seksual
anda?
Seberapa puaskah
anda dengan
2 dukungan yang anda
2 peroleh dari teman
anda?

2 Seberapa puaskah
3 anda dengan kondisi
tempat anda tinggal
 saat ini?
Seberapa puaskah
2 anda dengan akses
4 anda pada layanan
kesehatan?
Seberapa puaskah
2 anda dengan
5 transportasi yang
harus anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal
berikut dalam empat minggu terakhir.
Tidak Cukup Sangat
Pertanyaan Jarang Selalu
Pernah Sering Sering
Seberapa sering
anda memiliki
perasaan negatif
26
seperti ‘feeling
blue’ (kesepian),
putus asa, cemas
dan depresi?