UCLA Loneliness Scale Version 3 (Skala kesepian UCLA)

Pernyataan berikut menjelaskan tentang bagaimana anda merasakan sesuatu.

Untuk tiap pernyataan menjelaskan seberapa sering yang anda rasakan. Mohon
setiap pernyataan anda jawab dengan cara menentang kolom jawaban yang sesuai
dengan pilihan anda.

No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Selalu

Pernah kadang
1 Seberapa sering anda merasa tidak
cocok dengan orang-orang dari sekitar 4 3 2 1
anda?
2 Seberapa sering anda merasa tidak
memiliki teman? 1 2 3 4

3 Seberapa sering anda merasa tidak

ada seseorang pun yang dapat anda 4 3 2 1
mintai tolong?
4 Seberapa sering anda merasa sendiri? 1 2 3 4
5 Seberapa sering anda merasa menjadi
bagian dari kelompok teman-teman 1 2 3 4
anda?
6 Seberapa sering anda merasa bahwa
anda memiliki banyak persamaan 1 2 3 4
dengan orang-orang disekitar anda?
7 Seberapa sering anda merasa bahwa
anda tidak dekat dengan orang lain?. 4 3 2 1

8 Seberapa sering anda bahwa hobi dan

ide anda tidak sama dengan orang- 4 3 2 1
orang disekitar anda?
9 Seberapa sering anda merasa ramah
dan bersahabat? 1 2 3 4

10 Seberapa sering anda merasa dekat

dengan orang lain? 1 2 3 4

11 Seberapa sering anda merasa

1 2 3 4
ditinggalkan?
12 Seberapa sering anda merasa
hubungan anda dengan orang lain 1 2 3 4
tidak berarti?
No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Selalu
Pernah kadang
13 Seberapa sering anda merasa tak
satupun orang mengenal anda dengan 1 2 3 4
baik?
14 Seberapa sering anda merasa
terisolasi dari orang lain? 1 2 3 4

15 Seberapa sering anda dapat

menemukan teman ketika anda 3 3 2 1
membutuhkannya?
16 Seberapa sering anda merasa bahwa
ada seseorang yang benar-benar dapat 4 3 2 1
mengerti anda?
17 Seberapa sering anda merasa malu?
1 2 3 4
18 Seberapa sering anda merasa bahwa
orang-orang ada disekitar anda, tetapi 1 2 3 4
tidak bersama anda?
19 Seberapa sering anda merasa bahwa
ada orang yang dapat anda ajak bicara 4 3 2 1
(ngobrol)?
20 Seberapa sering anda merasa bahwa
ada orang yang dapat anda mintai 4 3 2 1
tolong?

TOTAL 36 (Kesepian rendah)

Dengan interpretasi:
20-34 : Tidak kesepian
35-49 : Kesepian rendah
50-64 : Kesepian sedang
65-80 : Kesepian berat
 APGAR SKOR KELUARGA

Tidak pernah
APGAR Keterangan Kadang (1) Selalu (2)
(0)
Saya merasa puas karena saya bisa meminta
Adaptasi bantuan pada keluarga /(teman-teman) saya
pada saat saya merasa kesusahan.
Saya merasa puas dengan cara keluarga /
(teman-teman) saya membicarakan sesuatu
Partnership
dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya.
Saya merasa puas bahwa keluarga /(teman-
teman) saya menerima dan mendukung
Growth
keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru.
Saya merasa puas dengan cara keluarga /
(teman-teman) saya mengekspresikan
Afeksi perhatian dan kasih sayang dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara keluarga/ (teman-
Resolve teman)saya menyediakan waktu bersama-
sama dengan saya.

Total Nilai 4

Interpretasi :
Nilai < 3 : Disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai 7 10 : Baik

The Epworth Sleepiness Scale (ESS)

How likely are you to doze off or fall asleep in the following situations, in
contrast to feeling just tired? This refers to your usual way of life in recent times.
Even if you have not done some of these things recently try to work out how they
would have affected you. Use the following scale to choose the most appropriate
Situation Chance of Dozing or Sleeping
Sitting and reading 0
Watching TV 1
Sitting inactive in a public place 1
Being a passenger in a motor vehicle for
0
an hour or more
Lying down in the afternoon 1
Sitting and talking to someone 0
Sitting quietly after lunch (no alcohol) 1

Stopped for a few minutes in traffic

0
while driving

Total score (add the scores up)

4
(This is your Epworth score)

number for each situation:

0 = would never doze
1 = slight chance of dozing
2 = moderate chance of dozing

Interpretasi :
1 6 : memiliki kualitas tidur yang cukup
7 8 :kualitas tidur rata-rata.
>9 :tidur kurang dan membutuhkan bantuan medis
HASIL :
Total skor :4 (tidur cukup)

SKALA DEPRESI GERIATRIK

(Yesavage dan Brink, 1983)

NO PERTANYAAN YA TIDAK SCORE

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda?

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat

atau kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

4 Apakah anda sering merasa bosan?

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada

anda?

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup

anda?

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah, daripada pergi

keluar dan melakukan sesuatu yang baru?

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan

daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

menyenangkan?

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda

saat ini?

13 Apakah anda merasa penuh energi/semangat?

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan?

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya

daripada anda?

Total

Penilaian:
Skor 0-4 : tidak ada gejala (normal)
Skor 5-9 : Gejala depresi ringan
Skor 10-15 : Gejala depresi sedang sampai berat
 THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien: Usia: Pemeriksa:

THE SHORT PORTABLE MENTAL Response Incorrect Responses

STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Question
1. What are the date, month, and year? +
2. What is the day of the week? -
3. What is the name of this place? +
4. What is your phone number? -
5. How old are you? +
6. When were you born? +
7. Who is the current president? +
8. Who was the president before him? +
9. What was your mother's maiden name? -
10. Can you count backward from 20 by 3's? -

Keterangan:
- : Pernyataan salah tidak sesuai kondisi sebenarnya
+ : Pernyataan benar dan sesuai kondisi sebenarnya

Total kesalahan: 4
Interpretasi: kerusakan fungsi intelektual ringan
FORMAT PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama Pasien : Tn. L

Usia Pasien : 65 tahun
Pendidikan : tidak sekolah
Nama Pemeriksa : Yayuk
Tanggal : 28 Februari 2016
Waktu : 11.00 WIB
Skor Skor Pertanyaan Keterangan
maks pasien
5 1 Sekarang (hari), (tgl), (tahun), siang/malam? orientasi
: klien dapat menyebutkan hari, tanggal, tahun,
siang/malam dengan bantuan
: hari lupa, tanggal lupa, tahun lupa, tahun lupa,
siang,
5 4 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), Orientasi
(kelurahan), (kabupaten), (provinsi)
: Klien mengatakan tinggal di wismaargocandhi,
PSTW Abiyoso,kelurahan lupa, sleman, yogya
3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta klien Registrasi
untuk mengulangi nama masing-masing benda . . . .
almari, sepatu, buku . . . .satu detik untuk tiap benda
( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
: klien dapat menyebutkan kembali sepatu, kaca,
mata dan kursi
4 4 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan Atensi dan
pengurangan 5. Berhenti setelah 75 ( Nilai 1 untuk tiap kalkulasi
jawaban benar)
: klien bisa menghitung
3 2 Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah disebutkan Mengingat
di atas. ( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
: klien hanya dapat menyebutkan sepatu, kursi
9 8 Apakah nama benda ini ? ( lihat klien menunjuk dan Bahasa
menyebut nama barang, misal menunjuk pensil dan
menyebut pensil) (2 poin)
: klien dapat menyebutkan benda yang
ditunjukkan sendiri (bolpoin dan buku)
Ulangi kalimat . . . .TIDAK JIKA, DAN ATAU
TETAPI (1 poin)
: klien dapat mengulangi kalimat tersebut.
Laksanakan 3 perintah . . . PEGANG SELEMBAR
KERTAS DENGAN TANGAN KANAN, LIPAT
 PADA PERTENGAHAN, LETAKKAN KEMBALI DI
LANTAI (3 poin)
: klien melakukan perintah dengan baik
Baca dan laksanakan perintah . . . PEJAMKAN
MATA (1poin)
: klien bisa melaksanakan dengan baik
Tulis sebuah kalimat . . .bunga (1 poin)
: klien dapat menulis
Tirulah gambar di bawah ini . . . . .(1 poin)

: klien bisa menggambar dan menirukan obyek

yang dicontoh.

Total 24 Rentang ringan

skor

30 27 : rentang Normal
20 26 : Demensia ringan
10 19 : Demensia sedang
< 10 : Demensia berat
 KATZ INDEX
Nama Klien: Tn. L (65 tahun)

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah Dengan pemantauan, perintah,
ataupun didampingi pendampingan personal atau
perawatan total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa Mandi dengan bantuan lebih dari
Poin : 1 bantuan, atau hanya memerlukan satu bagian tuguh, masuk dan
bantuan pada bagian tubuh keluar kamar mandi. Dimandikan
tertentu (punggung, genital, atau dengan bantuan total
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Bisa Membutuhkan bantuan dalam
Poin : 1 jadi membutuhkan bantuan untuk berpakaian, atau dipakaikan baju
memakai sepatu secara keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), Butuh bantuan menuju dan keluar
Poin : 1 mengganti pakaian, membersihkan toilet, membersihkan sendiri atau
genital tanpa bantuan menggunakan telepon
PINDAH (1 poin) (0 poin)
POSISI Masuk dan bangun dari tempat Butuh bantuan dalam berpindah
tidur / kursi tanpa bantuan. Alat dari tempat tidur ke kursi, atau
Poin : 1 bantu berpindah posisi bisa dibantu total
diterima
KONTINENSI (1 poin) (0 poin)
A Mampu mengontrol secara baik Sebagian atau total inkontinensia
perkemihan dan buang air besar bowel dan bladder
Poin :1
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan makanan ke Membutuhkan bantuan sebagian
Poin : 1 mulut tanpa bantuan. Persiapan atau total dalam makan, atau
makan bisa jadi dilakukan oleh memerlukan makanan parenteral
orang lain.

TOTAL POIN : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 =

Rendah (Sangat tergantung)
Berdasarkan hasil kartz index didapatkan hasil adalah 6, termasuk dalam
kategori mandiri.
 BRADEN SCALE

Nama Pasien : Nama Pemeriksa:

PERSEPSI 1.Keterbat 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak

SENSORI asan Total ada
Ganggu
Kemampuan Tidak Hanya berespon Berespon pada an
untuk berspon terhadap rangsang perintah verbal,
mengenal pada nyeri tapi tidak selalu Berespo
adanya rangsang Tidak mampu mengkomunikasi n pada
tekanan nyeri menyatakan kan adanya perinta
ketidaknyam karena ketidakmampuan, ketidaknyamanan h
anan menurunny hanya berupa atau verbal/
a rintihan atau Menderita Tidak
kesadaran gelisah beberapa menderi
atau atau gangguan sensori ta
Terbatasny Menderita yang membatasi ganggu
a gangguan sensori kemampuan an
kemampua yang membatasi merasakan sensori
n untuk kemampuan nyeri/ketidaknya
merasakan merasakan manan pada satu
nyeri di nyeri/ketidaknya atau dua
seluruh manan dihampir ekstremitas
tubuh separuh tubuhnya

KELEMBA 1.Selalu 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Jaran

PAN lembab g
lembab
Kulit sering Kulit kadang
Derajat Keadaan lembap, tapi tidak lembap, linen Kulit
kelembaban kulit selalu selalu. Linen seharusnya biasany
kulit basah oleh harus diganti diganti setiap hari a kering
keringat, setidaknya linen
urine, dll. 1x/shift diganti
Hal ini sesuai
diketahui tindaka
saat pasien n rutin
bergerak
atau
berbalik
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks 4. Walk
occasionally frequen
tly
Tingkat Hanya Tidak mampu Jarang berjalan,
aktivitas fisik berbaring berjalan/berdiri. hanya jarak dekat
di tempat Tidak mampu dengan atau tanpa
tidur menahan berat bantuan. Lebih
badan sendiri, banyak berbaring
harus dibantu atau duduk
menuju kursi

MOBILITA 1.Imobilita 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak

S si total ada
Mampu merubah Mampu merubah batasan
Kemampuan Tidak posisi tubuh, tapi posisi tubuh
unutk mampu tidak sering sendiri Mampu
berubah an merubah mampu begerak dan
mengatur posisi sendiri sering
posisi tubuh tubuh beruba
tanpa h posisi
bantuan tubuh
 tanpa
bantuan
NUTRISI 1.Sangat 2.Kemungkinan 3.Adekuat 4.Excell
buruk adekuat ent

Pola makan Jarang makan, Memakan

Tidak hanya porsi. separuh lebih
pernah Mengkonsumsi porsi, 4 porsi
makan supplement protein
habis, atau atau
hanya 1/3 Menerima kurang Menggunakan
porsi. dari jumlah NGT atau
Kurang optimal dat=ri mendapat TPN
makan makanan cair per- yang memenuhi
protein/har NGT nutrisi yang
i, kuran dibutuhkan
minum
atau
Puasa dan
atau
terpasang
IV line
lebih dar i
5 hari
FRICTION 1.Bermasal 2.Potensi terjadi 3.Tidak ada
& SHEAR ah masalah masalah

Bergerak dengan Bergerak di

Membutuh memerlukan tempat tidur dan
kan bantuan minimal kursi secara
bantuan mandiri,
 maksimal memiliki
dalam kekuatan otot
bergerak. untuk
Tidak mengangkat
mampu badan sempurna
mengangk sebelumbergera
at badan k. Mampu
tanpa mempertahanka
bergesekan n posisi saat
dengan duduk ataupun
alas tidur
Score :

15 18 berisiko 13 14 resiko sedang 10 12 resiko tinggi 9 resiko sangat

tinggi.

MORSE FALL SCALE

Variable Data Assesment Score

No ( score as 0)
History Of Falling
Yes (score as 25)
No (score as 0)
Secondary Diagnosis
Yes (score as 25)
Bed rest/nurse assist (score as 0).
Ambulatory Aid Crutches/cane/walker (score as 15).
Furniture (score as 30).
IV or IV access No (score as 0).
Yes (score as 20).
Normal/bed rest/immobile (score as 0) .
Gait Weak (score as 10) .
Impaired (score as 20).
Knows own limits (score as 0).
Mental status
Overestimates or forgets limits (score as 15).
Score
No risk ( 0 - 24 )
Low to moderate risk ( 25 45 )
High risk (46 + )