KUESIONER KEBIASAAN MEROKOK

Identitas Responden
1. Nama responden :...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Alamat responden :
4. Umur responden :
5. Tekanan Darah saat ini :

Petunjuk pengisian : Berilah tanda centang () pada pilihan yang sesuai dengan jawaban Anda.
Jika ingin memperbaiki jawaban beri tanda silang (X) pada jawaban yang salah, kemudian beri
tanda centang () pada pilihan yang sesuai jawaban Anda.

1. Apakah Anda pernah merokok?

o Ya
o Tidak

2. Apakah Anda merokok menggunakan rokok nonfilter?

o Ya
o Tidak

3. Apakah Anda menghisap rokok 12 batang perhari?

o Ya
o Tidak

4. Apakah Anda merokok selama lebih dari 10 tahun?

o Ya
o Tidak

5. Apakah dalam 1 minggu terakhir ini Anda merokok?

o Ya
o Tidak

6. Apakah untuk menghisap rokok Anda membutuhkan waktu lebih dari 1 jam per
hari?
o Ya
o Tidak
 7. Apakah Anda pertama kali merokok pada usia kurang dari 20 tahun?
o Ya
o Tidak

8. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk tidak merokok di daerah dilarang

merokok?
o Ya
o Tidak

9. Apakah Anda tetap merokok walaupun sedang sakit?

o Ya
o Tidak

Skor :
Interpretasi :
0-3 = Kebiasaan merokok ringan
4-6 = Kebiasaan merokok sedang
7-9 = Kebiasaan merokok berat