KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP PERILAKU MEROKOK PADA

MAHASISWA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
TAHUN 2018

No. Responden :
Jenis Kelamin :
Umur :
Fakultas :
GAYA HIDUP
Berikan tanda ceklis (√) pada kolom pernyataan dibawah ini, sesuai dengan pendapat
Anda.

No. Pertanyaan Ya Tidak

Aktivitas
1 Apakah Anda menghindari asap rokok dimanapun
Anda berada?
2 Apakah anda menutup hidung ketika mencium asap
rokok?
3 Apakah di lingkungan kampus Anda selalu merokok?
4 Apakah Anda akan ikut mensukseskan program anti
tembakau atau anti rokok?
5 Apakah Anda akan menyebarkan informasi untuk
tidak merokok?
Minat
6 Apakah Anda akan merasa puas jika merokok?
7 Apakah merokok dapat menghilangkan gangguan
pemikiran, ketegangan, dan stress anda?
8 Apakah merokok menambah daya tarik tersendiri pada
diri anda sendiri?
 9 Apakah merokok membuat anda semakin mempunyai
harga diri?
10 Apakah anda sangat menyukai rokok?
Opini
11 Apakah merokok tidak mengganggu kesehatan anda?
12 Apakah merokok membuat anda merasa nyaman ?
13 Apakah merokok menambah penampilan lebih keren?
14 Apakah merokok membuat Anda menjadi gagah?
15 Apakah merokok menambah kepercayaan diri anda?

PENGETAHUAN

Berikan tanda ceklis (√) pada kolom pernyataan dibawah ini, sesuai dengan pendapat
Anda.

No. Pernyataan Benar Salah

1 Perokok pasif mengalami dampak kesehatan yang
lebih buruk daripada perokok aktif
2 Tidak merokok di dalam ruangan merukapan program
gerakan masyarakat sehat
3 Institusi pendidikan merupakan Kawasan Tanpa
Rokok (KTR).
4 Merokok boleh dilakukan di kampus, jika tidak ada
peraturan KTR di fakultas tersebut.
5 Kandungan pada rokok tidak berbahaya bagi perokok
pasif.

SIKAP

Berikan tanda ceklis (√) pada kolom pernyataan dibawah ini, sesuai dengan pendapat
Anda.
Keterangan :
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
KS = Kurang Setuju
TS = Tidak Setuju

Sikap
No.
Pernyataan SS S KS TS

Bila saya merokok setiap hari saya akan memiliki konsentrasi

1
yang tinggi dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Jika saya mengajak orang lain untuk tidak merokok, namun

2
saya tetap merokok. Saya telah melalukan gaya hidup sehat.

Merokok baik dilakukan saat berkumpul dengan teman-teman

3
untuk mencairkan suasana.

Saya tidak merokok, namun sering menghisap asap rokok

4
ketika berkumpul dengan teman-teman yang sedang merokok.

Jika merokok, saya harus memakan buah dan sayur setiap hari.
5
Sehingga efek rokok tidak mempengaruhi tubuh saya.

TINDAKAN

1.Sudah berapa lama anda merokok?

a. Kurang dari 1 tahun

b. Lebih dari 1 tahun

2. Pada umur berapa anda mulai merokok?

a. Kurang dari 10 tahun

b. Lebih dari 10 tahun

3. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)?

a. 1-10 batang
b. 11-20 batang

c. 21-30 batang

d. Lebih dari 31 batang

4. Berapa lama selang waktu anda merokok mulai dari bangun pagi?

a. Lebih dari 60 menit

b. 31-60 menit

c. 6-30 menit

d. 5 menit

5. Jenis rokok apa yang anda konsumsi?

a. Rokok putih berfilter

b. Rokok putih non berfilter

c. Rokok kretek berfilter

d. Rokok kretek non berfilter