SURAT PERNYATAAN

Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan Judul “ Analisis

Perilaku Merokok Siswa Di SMA Negeri 1 Montasik Aceh Besar Tahun 2022”.

Saya sangat mengharapkan kesediaan anda untuk berpartisipasi dalam penelitian

ini. Semua informasi yang anda berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan

dalam penelitian ini. Oleh sebab itu saya sangat mengharapkan kesediaan anda

mengisi kuesioner ini dengan jujur dan tanpa tekanan.

Atas bantuan, partisipasi dan kesediaannya, saya mengucapkan terima kasih.

Peneliti,

( ULLY FITRIA )
 INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas :
Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:
1. Penelitian yang berjudul “ Analisis Perilaku Merokok Siswa Di SMA Negeri
1 Montasik Aceh Besar Tahun 2022”
2. Manfaat bagi responden
3. Bahaya yang akan timbul
4. Prosedur Penelitian
5. Kerahasiaan data penelitian dan prosedur penelitian mendapat kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan
penelitian tersebut.
Oleh karena itu saya (bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk
menjadi responden penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Aceh Besar, November 2022

Peneliti, Responden,

(ULLY FITRIA) ( )

*) Coret salah satu

 ` KUESIONER
ANALISIS PERILAKU MEROKOK SISWA
DI SMA NEGERI 1 MONTASIK ACEH BESAR TAHUN 2022.

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2. Pertanyaan di bawah ini harap diisi semua sesuai keadaan yang
sebenarnya.
3. Berikan tanda checklist (√) pada kotak yang menurut anda paling sesuai

A. Identitas/ Data sosio Demografi Responden

1. Umur saat ini : .............. tahun
2. Tanggal Lahir : .................
3. Umur pertama sekali merokok : ..................
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

B. PENGETAHUAN

Berikan tanda checklist (√) pada kotak yang menurut anda paling sesuai
 No. PERNYATAAN Benar Salah

1. Rokok adalah olahan tembakan terbungkus termasuk cerutu atau

bentuk lainnya.
2. Rokok tidak berbahaya bagi kesehatan
3. Rokok berbahaya bagi perokok itu sendiri
4. Rokok mengandung 4000 bahan kimia yang berbahaya. Beberapa
bahan kimia berbahaya yang terkandung pada rokok diantaranya
adalah: tar,
nikotin, karbon monoksida, fenol, hydrogen sianida.
5. Rokok banyak mengandung bahan-bahan yang berbahaya bagi
kesehatan.
6. Salah satu kandungan rokok yaitu karbon monoksida dapat
mengikat diri Dengan sel darah merah dan mengakibatkan
penyempitan pembuluh darah.
7. Tidak ada penyakit yang disebabkan oleh rokok.

8. Bila anda merokok, asap rokok yang anda hembuskan itu

merupakan polusi udara bagi orang yang ada disekitar
anda.
9. Bila seseorang yang ada didekat mu bukan seorang perokok ,
tetapi dia ikut menghisap asap rokok yang kamu hembuskan
disebut dengan perokok pasif.
10. Rokok tidak bisa menyebabkan ketagihan atau kecanduan.

11. Terdapat sedikit dampak positif yang ditimbulkan oleh rokok.

12. Terdapat peraturan undang - undang yang melarang

merokok ditempat umum, sarana kesehatan, tempat kerja,
tempat proses belajar mengajar, angkutan umum

C. SIKAP

Keterangan : S:setuju, KS: kurang setuju, STS: sangat tidak setuju

No PERNYATAAN S KS STS

1. Apakah saudara setuju merokok hanya dapat

menghilangkan stress untuk sementara saja?

2. Apakah saudara setuju merokok dapat membuat prestasi

disekolah menurun ?
 3. Apakah saudara setuju dengan kalimat yang ada pada tabel
peringatan yang terdapat pada rokok?

4. Apakah saudara setuju merokok bukan hal yang dapat

menunjukan anak yang gaul?

5. Apakah saudara merasa tidak nyaman berada

disamping orang yang merokok?

6. Apakah saudara setuju bahwa asap rokok dapat

menimbulkan penyakit buat orang disekitar ?

7. Apakah saudara setuju bahwa merokok menghabiskan

uang saja ?

8. Apakah saudara setuju merokok hanya dapat

menimbulkan penyakit?

9. Apakah saudara setuju merokok bukanlah cara hidup

sehat ?

D. PERILAKU MEROKOK

Berilah tanda check list (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan
pilihan anda.

1. Bagaimana kebiasaan merokok anda?

A. Merokok setiap hari
B. Kadang-kadang (Tidak setiap hari)

2. Kapan saudara merokok?

A. Siang
B. Malam

3. Dimana kamu pertama kali merokok ?

A. Di sekolah
B. Di rumah

4. Dari mana kamu memperoleh rokok ?

A. Diberi teman
B. Diberi orangtua
 5. Berapa lama anda merokok?
A. < 2 Tahun
B. ≥ 2 Tahun

6. Apakah kamu pernah membawa rokok ke lingkungan sekolah?

A. Tidak
B. Ya

7. Apakah Saudara biasa merokok di dalam rumah ketika bersama anggota

keluarga.
A. Ya
B. Tidak

8. Bila saudara ditawari rokok oleh orang lain, apakah saudara

menerimanya?
A. Menerima dengan senang hati
B. Menolak

9. Jenis rokok apa yang biasa anda hisap?

A. Rokok kretek (non flter)
B. Rokok biasa (filter)

10. Berapa banyak saudara merokok dalam sehari?

A. < 1 bungkus
B. > 2 bungkus

E. KETERJANGKAUAN TERHADAP ROKOK

1) Apakah rokok mudah anda dapatkan setiap hari?

A. Ya.
B. Tidak.

2) Apakah warung, toko, swalayan yang menjual rokok dekat dengan

rumah/sekolah anda?
A. Ya
B. Tidak

3) Apakah warung, toko, swalayan itu menjual rokok secara bebas?

A. Ya
B. Tidak
4) Apakah dengan usia anda yang masih remaja bebas membeli rokok di
warung, swalayan, took tersebut?
A. Ya
B. Tidak

5) Berapa uang saku mu setiap hari?

A. < Rp. 10.000
B. ≥ Rp. 10.000

6) Apakah warung atau orang yang menjual rokok tersebut buka setiap hari?
1. Ya, (Buka dari jam ...... s/d jam....WIB )
2. Tidak

7) Apakah warung atau orang tersebut menjual rokok dengan cara menjual per
batang?
1. Ya
2. Tidak
F. KETERPAPARAN IKLAN ROKOK

1) Apakah anda tertarik untuk menonton iklan yang ada ditelevisi?

A. Ya
B. Tidak

2) Apakah anda pernah melihat, membaca atau mendengarkan

promosi/iklan rokok di televisi?
A. Pernah
B. Tidak Pernah

3) Apakah anda sering menonton iklan rokok di televisi?

A. Ya
B. Tidak

4) Apakah kemunculan iklan produk dari merek terkenal akan mempengaruhi

anda untuk menjadi tertarik/menyukai kahadiran sebuah iklan?
A. Ya
B. Tidak

5) Apakah menurut anda slogan yang ada di iklan rokok yang ditayangkan di
televisi menarik?
A. Ya
B. Tidak

6) Apakah durasi penayangan iklan mempengaruhi ketertarikan anda pada

iklan tersebut?
 A. Ya
B. Tidak

7) Apakah anda pernah membeli rokok setelah melihat media iklan rokok?
A. Ya
B. Tidak

8) Apakah anda melihat efek samping dari rokok ketika anda lihat iklan
rokok?
A. Ya
B. Tidak

G. PENGARUH ANGGOTA KELUARGA

1) Apakah dirumah terdapat keluarga yang merokok?
A. Ya
B. Tidak

2) Apakah anggota keluarga merokok setelah makan?

A. Ya
B. Tidak.
3) Apakah ada anggota keluarga merokok saat berkumpul dengan keluarga?
A. Ya
B. Tidak

4) Apakah tersedia asbak rokok dirumah?

A. Ya
B. Tidak
5) Apakah ada anggota keluarga yang protes jika kamu merokok dirumah?
A. Ya
B. Tidak

6) Apakah ada larangan merokok dikeluarga?

A. Ada
B. Tidak

7) Apakah orangtua menawarkan rokok kapada kamu?

A. Ya
B. Tidak

H. PENGARUH TEMAN

1) Apakah ada teman dekat anda yang merokok?

a. Ya
b. Tidak
 2) Apakah ada teman sekelas anda yang merokok?
1. Ada
2. Tidak ada

3) Apakah teman tersebut pernah merokok didepan anda?

1. Pernah
2. Tidak Pernah

4) Apakah teman dekat kamu pernah memberikan rokok kepadamu?

1. Pernah
2. Tidak Pernah

5) Pernahkah kamu merokok bersama dengan temanmu?

1. Pernah
2. Tidak

6) Apakah anda pernah berpikir bahwa jika anda merokok agar anda dapat
diterima sebagai anggota kelompok?
1. Ya
2. Tidak

7) Apakah ketika pulang sekolah anda kumpul – kumpul dengan teman-

teman untuk merokok?
1. Ya
2. Tidak

I. KEBIJAKAN TENTANG ROKOK

Keterangan :
- SS : Sangat Setuju
- S : Setuju
- TS : Tidak Setuju
- STS : Sangat Tidak Setuju

Jawaban
No Pertanyaan Kebijakan tentang rokok 4 3 2 1
SS S TS STS
1. Apakah kamu setuju dengan peringatan dan sanksi yang
ada di tata tertib sekolah, yaitu siswa akan dilakukan
pemanggilan orang tua apabila diketahui merokok
sebanyak 3 kali di lingkungan sekolah?
2. Apakah kamu setuju dengan peringatan dan sanksi yang
ada di tata tertib sekolah, yaitu siswa akan dikeluarkan
dari sekolah apabila diketahui masih tetap merokok
Dilingkungan sekolah setelah pemanggilan orang tua?
3. Apakah kamu setuju dengan himbauan kepala sekolah
bahwa siswa dan seluruh pihak sekolah tidak boleh
merokok di lingkungan sekolah?
4. Apakah kamu setuju dengan teladan dari para guru
yang tidak merokok di dalam kelas dan di lingkungan
sekolah, maka siswa juga tidak boleh merokok?
5. Apakah kamu setuju dengan peringatan yang
disampaikan oleh wali kelas untuk tidak merokok di
lingkungan sekolah?
6. Apakah kamu setuju dengan pesan pelajaran budi pekerti
untuk tidak merokok karena merokok
merupakan perbuatan yang tidak terpuji?
7. Apakah kamu setuju dengan salah satu prinsip sekolah
yaitu tidak merokok di lingkungan sekolah merupakan
gaya hidup sehat para siswa dan juga seluruh pihak
sekolah?
8. Apakah kamu setuju dengan pengawasan yang
dilakukan oleh pihak sekolah (guru BK) dalam hal
larangan merokok?

= TERIMA KASIH =