LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Kepada YTH.
Ibu/Saudara Responden
Di Tempat
Perkenalkan nama saya Artaria Nuraini ysng berstatus sebagai dokter internsip periode
2019-2019 di Sukoharjo. Dalam rangka pelaksanaan penugasan miniproject unit kesehatan
masyarakat Puskesmas Sukoharjo, saya bermaksud untuk melaksanakan survei dan penelitian di
posyandu wilayah partisipan guna memperoleh gambaran mengenai pengetahuan dan perilaku ibu-
ibu mengenai perokok pasif. Survei akan dilakukan dalam bentuk tanya-jawab singkat
menggunakan lembar kuesioner. Setiap jawaban yang diberikan partisipan beserta identitas
partisipan bersifat rahasia. Apabila ibu bersedia mejadi partisipan dalam penelitian ini, ibu
dipersilakan untuk melengkapi pernyataan keikutsertaan sebagai berikut.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama responden :
Umur :
Alamat :
Nomor HP :
Saya telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan dan manfaat penelitian
mini project ini dengan baik. Saya mengerti bahwa saya akan diminta untuk menjawab
kuesioner dan saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Semua keterangan yang saya sampaikan adalah benar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Sukoharjo, Maret 2019

(.....................................................)
 KUESIONER PENGETAHUAN DAN PERILAKU PEROKOK PASIF
Petunjuk Kuesioner :
1. Isilah data pada lembaran kuesioner ini
2. Baca dahulu pertanyaan yang tersedia
3. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Anda paling benar
4. Setela selesai, kembalikan kuesioner pada peneliti

A. Karakteristik Responden
1. Usia :
2. Jenis Kelamin :
a. Perempuan b. Laki-laki
3. Pendidikan Terakhir
a. SD c. SMA
b. SMP d. Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan :
a. Petani d. Ibu Rumah Tangga
b. Wiraswasta e. Lainnya (tuliskan nama
c. PNS pekerjaan anda)
5. Apakah anda pernah mendapat informasi yang cukup tentang rokok dan bahayanya?
a. Ya b. Tidak
6. Jika Ya, berapa kali?
a. 1 kali c. Lebih dari 2 kali
b. 2 kali
7. Jika Ya, berasal dari mana informasi tersebut?
a. Petugas kesehatan c. Media elektronik (televisi,
b. Media cetak (majalah,, koran) radio)
d. Internet
8. Anda memiliki keluarga yang merokok di rumah?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah perokok dalam keluarga anda sering merokok di dekat anggota keluarga yag
lain?
a. Ya b. Tidak

C. Pengetahuan
1. Rokok adalah…
a. Hasil olahan tembakau terbungkus cerutu dan bentuk lainnya.
b. Hasil olahan daun-daun tembakau yang dipotong-potong dan dibiarkan begitu
saja tanpa dibungkus.
c. Rokok adalah hasil olahan tanaman tembakau dan tanaman lainnya.
2. Siapakah yang disebut perokok aktif?
a. Orang yang merokok secara langsung dan tidak mengirup asap rokoknya.
b. Orang yang merokok secara langsung dan menghirup asap rokoknya.
c. Orang yang tidak merokok tetapi terpaksa menghirup asap rokok dari orang yang
merokok.
3. Siapakah yang disebut perokok pasif?
a. Orang yang merokok secara langsung dan tidak mengirup asap rokoknya.
 b. Orang yang merokok secara langsung dan menghirup asap rokoknya.
c. Orang yang tidak merokok tetapi terpaksa menghirup asap rokok dari orang yang
merokok.
4. Berikut ini adalah pertanyaam yang benar tentang zat kimia yang terkandung dalam
asap rokok, yaitu:
a. Asap mengandung banyak zat kimia berbahaya penyebab kanker.
b. Asap rokok mengandung banyak zat kimia berbahaya tapi tidak menyebabkan
kanker.
c. Asap rokok mengandung banyak zat kimia berbahaya penyebab kanker dan
penyakit-penyakit lain.
5. Berikut ini adalah pernyataan yang bernar tngang dampak asap rokok yaitu:
a. Menghirup asap rokok tidak lebih berbahaya daripada merokok secara langsung.
b. Menghirup asap rokok lebih berbahaya daripada merokok secara langsung.
c. Menghirup asap rokok sama berbahayanya dengan merokok secara langsung.
6. Racun utama apakah yang terkandung dalam rokok?
a. Nikotin, tar, acrolein
b. Akrolein, nikotin, karbonmonoksida
c. Nikotin, tar, karbonmonoksida
7. Zat apa yang terkandung dalam rokok yang menyebabkan kecanduan/ketagihan?
a. Nikotin
b. Tar
c. Amoniak
8. Kandungan zat rokok yang dapat menyebabkan kanker dari pilihan di bawah ini?
a. Nikotin
b. Tar
c. Karbonmonoksida
9. Penyakit apa yang disebabkan oleh rokok?
a. Kanker, stroke, penyakit jantung
b. Kanker, stroke, ambeien
c. Penyakit jantung, gagal ginjal, kencing manis
10. Selain penyakit di atas, penyakit lain yang dapat disebabkan oleh rokok adalah?
a. Peuyakit mata dan sendi
b. Penyakit sendi dan lambung
c. Penyakit lambung dan mulut
11. Jenis penyakit mata yang disebabkan oleh rokok adalah?
a. Mata minus
b. Katarak
c. Tidak tahu
12. Penyakit anak apa yang riskonya dapat meningkat bila terkena paparan asap rokok?
a. Radang paru, penyakit teliga tengah
b. Diare, batuk dan pilek
c. Sakit mata, sakit lambung
13. Paparan asap rokok pada anak maupun dewasa akan menyebabkan kekambuhan pada
penyakit apa?
a. Gangguan pencernaan
b. Asma
 c. Kencing manis
14. Paparan asap rokok pada ibu hamil akan menyebabkan risiko penyakit apa?
a. Bayi lahir sesar
b. Bayi lahir sungsang
c. Berat badan lahir rendah
15. Selain itu, paparan asap rokok pada ibu hamil juga akan meningkatkan risiko:
a. Bayi lahir sebelum waktunya (premature)
b. Bayi lahir setelah waktunya (postmature)
c. Bayi lahir sungsang

B. Perilaku (jawablah sesuai dengan apa yang Anda lakukan sehari-hari)

Ya Tidak
Saya pernah mencoba untuk meminta suami atau teman saya berhenti
merokok.
Jika keluarga atau kerabat saya merokok dekat anak saya, saya akan
memintanya untuk mematikan rokok.
Saya membiarkan anak saya berada di sekitar perokok.
Saya pernah menjelaskan mengenai bahaya merokok dan menghirup
asapnya kepada anak saya.
Ketika saya bertemu dengan perokok, saya akan menjaga jarak agar
agar tidak terpapar asapnya.
Saya mengizinkan orang untuk merokok di rumah saya.
Jika saya sedang bersama sekelompok orang dan salah satunya mulai
menyalakan rokok, maka saya akan meninggalkan kelompok itu.
Jika saya berada di tempat umum dan di tempat tersebut tidak tersedia
ruangan khusus bagi orang yang tidak merokok, maka saya akan pergi
dari sana.
Saya memperbolehkan orang untuk merokok di dalam mobil.
Jika saya sedang bersama orang yang merokok saya akan memintanya
untuk mematikan rokok.
Saya merasa menjadi perokok pasif tidak menyenangkan.
Jika suami, kerabat, atau teman sedang berkumpul sambil merokok,
maka saya lebih memilih ikut bergabung daripada harus duduk
sendirian.
Jika saya berada di tempat umum dimana disediakan area khusus untuk
‘tidak merokok’ dan area tersebut penuh, maka tidak masalah bagi
saya untuk berada di ruangan dengan asap rokok.
Setelah terkena asap rokok, saya akan mencuci baju untuk
menghilangkan bau rokok pada baju walaupun baju saya masih bersih.
Jika di tempat umum disediakan ruangan khusus ‘tidak merokok’ maka
saya akan memilih ruangan tersebut.