SURVEY

A. Karakteristik Responden

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (Lingkari Jawabanmu)

Pekerjaan : 1. Bekerja 2. Tidak Bekerja (Lingkari Jawabanmu)

Pendidikan : 1. Tidak Sekolah / SD / SMP (Lingkari Jawabanmu)

2. Tamat SMA Sederajat

3. Akademi / Diploma / Sarjana

B. Aspek Pengetahuan

1. Pengaruh rokok pada paru-paru adalah?

a. Asma

b. Kanker paru-paru

c. Bronkhitis

d. Semua benar

2. Menurut anda apakah yang dimaksud dengan perokok pasif?

a. Orang yang merokok

b. Orang yang tidak merokok tapi menghisap asap rokok.

c. Orang yang merokok setiap jam

3. Menurut anda, lebih berbahaya mana menjadi perokok aktif atau perokok pasif?

a. Perokok aktif

b. Perokok pasif

c. Sama-sama berbahaya
4. Merokok tidak hanya merugikan bagi diri sendiri tetapi juga orang lain

a. Benar

b. Salah

c. Ragu-ragu

d. Kurang setuju
5. Rokok dapat mernyebabkan …
a. Bertambahnya kekuatan/stamina
b. Menimbulkan perasaan nikmat
c. Menimbulkan kanker paru-paru apabila dipergunakan dalam jangka
waktu yang lama

6. Akibat merokok pada tubuh dalam jangka waktu pendek adalah?

a. Noda kuning pada gigi

b. Memicu serangan asma

c. Nafas yang tidak enak

d. Semua jawaban benar

7. Merokok berdekatan dengan anak-anak meningkatkan resiko anak-anak

mengalami?

a. Asma

b. Bronchitis

c. Menjadi perokok

d. Semua jawaban benar

8. Risiko pada wanita hamil yang merokok adalah?

a. Bayi dengan berat badan lahir rendah

b. Kematian janin

c. Kecacatan pada janin

 d. Semua benar

9. Zat pada rokok yang menyebabkan ketagihan adalah?

a. Tar

b. Nikotin

c. Tembakau

d. Karbon monoksida

10. Kanker paru-paru merupakan akibat dari?

a. Obesitas

b. Merokok

c. Gizi kurang

d. Kurang vit C

11. Apa efek jangka panjang dari merokok?

a. Menyebabkan penyakit paru-paru kronis
b. Infeksi tenggorokan
c. Mudah terserang batuk
d. Semua salah

12. Kanker yang diderita seorang perokok adalah kanker bibir,

mulut dan tenggorokan, hal itu disebabkan karena ?
a. Panas dari asap rokok

b. Rokok yang tidak memakai filter

c. Rasa manis pada kertas rokok

d. Akibat zat aktif yang terkandung dalam rokok

13. Apakah rokok filter lebih berbahaya daripada rokok non-filter?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
 14. Untuk mencegah penyakit kanker paru-paru dengan cara menghindari?

a. Cuaca panas

b. Polusi udara

c. Jawaban a dan b benar

d. Merokok

C. Aspek Pengalaman

1. Apakah Anda pernah merokok?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Anda mengkonsumsi > 5 batang rokok setiap hari?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah Anda merokok di dalam rumah?

a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga / teman Anda juga merokok?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda pernah mencoba untuk berhenti merokok?
a. Ya
b. Tidak

D. Aspek Informasi

1. Apakah Anda pernah menonton atau mendengar informasi mengenai bahaya

rokok?

a. Pernah

b. Tidak pernah

2. Apakah Anda pernah mendapat kunjungan dari petugas kesehatan tentang

 penyuluhan yang berkaitan dengan bahaya rokok?

a. Pernah

b. Tidak Pernah

E. Aspek Kebudayaan

1. Apakah RS/Puskesmas/Klinik dokter, perawat, bidan merupakan

tempat Anda/keluarga berobat jika sakit?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Anda merasa harus merokok setiap memulai hari?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah Anda merasa harus merokok setiap selesai makan?

a. Ya

a. Tidak

F. Aspek Ekonomi

1. Apakah penghasilan Bapak/Ibu di atas Rp 2.661.280,- setiap bulan?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Bapak/Ibu memiliki pendapatan yang tetap setiap bulan?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah penghasilan yang Bapak/Ibu dapatkan cukup untuk kebutuhan harian?

a. Ya
 b. Tidak

G. Aspek lingkungan

1. Apabila Anda sedang merokok, apakah anggota keluarga/teman Anda akan

menegur Anda?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah di lingkungan rumah anda ada lebih dari 3 orang yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah tetangga anda yang tinggal di sebelah kanan atau kiri rumah anda ada
yang merokok?
a. Ya
b. Tidak