KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP UNTUK BERHENTI

MEROKOK REMAJA DI SMA NEGERI 2 SURAKARTA

a. IDENTITAS RESPONDEN NO RESPONDEN:

Hari/Tanggal Pengisian Kuesioner :

Inisial :
Umur :

b. Pertanyaan tentang Pengetahuan

Lingkari jawaban yang anda pilih.

1. Apakah anda tahu bahwa merokok itu berbahaya bagi kesehatan?

a. Ya
b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang disekitar peerokok tersebut
c. Perokok dan orang disekitar perokok
3. Apakah resiko yang ditimbulkan rokok pada orang disekitar perokok lebih kecil
resikonyadari perokok?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut anda, orang yang tidk merokok tapi karena dia sering berada di dekat
orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut di sebut
perokok aktif?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut anda, apakah asma, penyakit jantung, kanker paru-paru, dan kanker
mulut merupakan bahaya kesehatan yang di timbulkan oleh rokok?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut anda, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah nikotin, benzene, tar (zat kimia) tidak berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah zat nikotin yang berada didalam rokok tidak dapat membuat kecanduan?
a. Ya
b. Tidak
 9. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin dalam
darah?
a. Karbon monoksida
b. Oksigen
c. Karbon dioksida
d. Nikotin
e. Tidak tahu
10. Merokok dapat menyebabkan gangguan pada janin dan gangguan pada
kandungan?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat
umum, sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena
kegiatan anak, tempat ibadah dan angkutan umum?
a. Ya
b. Tidak
12. Merokok tidak menyebabkan gigi menjadi kuning
a. Ya
b. Tidak

c. Pertanyaan tentang Sikap

Beri tanda check list () pada tempat yang sesuai dengan jawaban anda.
Keterangan: SS = Sangat Setuju, S = Setuju, RG= Ragu, TS = Tidak Setuju, STS =
Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan SS S RG TS STS
1. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang
yang terganggu dengan asap rokok saya
2. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin
merokok
3. Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok
4. Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak
mustahil
5. Keluarga saya tidak suka dengan rokok
6. Jika ada teman yang merokok di sampingmu,
kamu akan menegur
7. Jika temanmu merokok kamu ikut merokok
8. Jika kamu merokok, temanmu akan
menasihatimu
9. Pelarangan seluruh iklan rokok
10. Menghirup udara yang bebas asap rokok
merupakan hak asasi manusia