LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

( INFORM CONSENT )

Hubungan antara Tingkat Pengetahuan dan Sikap tentang Bahaya rokok dengan Tindakan
Pencegahan Merokok Siswa di Sekolah Menengah Pertama 1 Penengahan

Dengan hormat,
Kami adalah Dokter Internsip di Puskesmas Rawat Inap Penengahan. Penelitian ini
dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam memenuhi tugas mini project program
dokter internsip. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara tingkat
pengetahuan dan sikap tentang bahaya rokok dengan tindakan pencegahan merokok siswa di
Sekolah Menengah Pertama 1 Penengahan
Untuk keperluan tersebut kami mengharapkan kesediaan anda untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas untuk
menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika anda bersedia menjadi
responden silahkan mengisi formulir ini dan kami memohon kesediaan anda untuk
mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya.

Nama Responden

Usia

Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilaksanakan
oleh Dokter Internsip Puskesmas Rawat Inap Penengahan. Kerahasiaan informasi dan
identitas anda dijamin oleh peneliti dan tidak akan disebarluaskan baik melalui media
massa ataupun elektronik.
Penengahan, Januari 2016

.................................

Hubungan antara Tingkat Pengetahuan dan Sikap tentang Bahaya Rokok dengan
Tindakan Pencegahan Merokok Siswa di Sekolah Menengah Pertama 1 Penengahan
PENGETAHUAN
Senyawa kimia dalam asap rokok sangat beracun ?
A. Benar
B. Salah
2. Nikotin merupakan zat yang dapat menyebabkan penyakit tetapi tidak terkandung dalam
rokok ?
A. Benar
B. Salah
3. Rokok bisa menyebabkan kecanduan ?
A. Benar
B. Salah
4. Merokok tidak menyebabkan gangguan pada wanita hamil ?
A. Benar
B. Salah
5. Merokok dapat menyebabkan penyakit yang bisa berakhir dengan kematian?
A. Benar
B. Salah
6. Kanker mulut bukan merupakan penyakit yang disebabkan oleh rokok ?
A. Benar
B. Salah
7. Merokok tidak menyebabkan kerugian ekonomi (kerugian finansial/keuangan) ?
A. Benar
B. Salah
8. Memiliki teman yang merokok tidak mempengaruhi kebiasaan merokok ?
A. Benar
B. Salah
9. Media informasi/iklan bukan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi kebiasaan
merokok ?
A. Benar
B. Salah
10. Perokok pasif adalah orang-orang yang menghirup asap rokok karena berada di sekitar
orang yangsedang merokok ?
A. Benar
B. Salah
11. Perokok pasif lebih berisiko mengalami penyakit akibat asap rokok daripada perokok itu
sendiri ?
A. Benar
B. Salah
12. Asap rokok dapat menyebabkan orang lain yang menghirupnya terkena penyakit ?
A. Benar
B. Salah
13. Infeksi saluran pernapasan bukan merupakan risiko bagi anak yang terpapar asap rokok ?
A. Benar
B. Salah
14. Rokok tidak menyebabkan polusi udara ?
A. Benar
B. Salah
15. Kebakaran bukan merupakan bahaya lain dari rokok ?
A. Benar
B. Salah
16. Salah satu tempat yang tepat dijadikan kawasan tanpa rokok adalah lingkungan sekolah ?
A. Benar
B. Salah
17. Kebiasaan merokok tidak dapat dicegah ?
A. Benar
B. Salah
18. Penyuluhan bukan merupakan salah satu pencegahan bahaya rokok ?
A. Benar
B. Salah
1.

SIKAP
No.

PERTANYAAN

SETUJU

TIDAK

SETUJU
1.

Saya sependapat bahwa kandungan zat dalam rokok

sangat berbahaya bagi tubuh

2.

Saya mendukung upaya pemerintah dalam

memperketat penjualan rokok di kawasan umum.

3.

Pihak sekolah sebaiknya melarang penjualan rokok

secara bebas di lingkungan sekolah

4.

Saya mendukung jika lingkungan sekolah dijadikan

kawasan bebas rokok.

5.

Asap rokok menghambat aktivitas belajar mengajar di

sekolah.

6.

Semua guru tidak boleh merokok di lingkungan

sekolah.

7.

Saya akan memberi tahu tentang bahaya rokok jika

guru di sekitar saya merokok

8.

Saya akan memberi tahu tentang bahaya rokok jika

teman di sekitar saya merokok.

9.

Merokok berbahaya bagi kesehatan orang-orang di

sekitar perokok.

10.

Rokok tidak dapat dijual bebas di lingkungan sekolah

11.

Iklan rokok di lingkungan sekolah harus ditiadakan.

12.

Saya mendukung upaya pemerintah menaikkan harga

rokok untuk menurunkan angka populasi perokok

13.

Merokok bukanlah hal yang membuat remaja menjadi

tambah gaul.

14.

Merokok bukanlah hal yang membuat remaja menjadi

tambah percaya diri.

15.

Kebiasaan merokok dapat menurunkan prestasi belajar

16.

Saya akan menolak rokok yang ditawarkan oleh teman

saya

17.

Kebiasaan merokok bukanlah sesuatu hal yang tidak

bisa dihentikan

PERILAKU
1.

Apakah anda pernah memberitahu teman anda tentang bahaya rokok ?

A. Ya

2.
3.

4.

Pernahkah anda memberitahu teman anda tentang bahaya rokok bagi kesehatan ?
A. Ya
B. Tidak
Pernahkah anda memberitahu teman anda bahwa merokok dapat mempengaruhi kondisi
finansial (keuangan) ?
A. Ya
B. Tidak
Pernahkah anda memberitahu teman anda bahwa iklan rokok dapat mempengaruhi
kebiasaan merokok ?
A. Ya

5.

B. Tidak

Pernahkah anda memberi tahu keluarga anda tentang bahaya rokok ?

A. Ya

9.

B. Tidak

Apakah anda berupaya untuk menghindari pergaulan/ajakan teman anda untuk merokok?
A. Ya

8.

B. Tidak

Pernahkah anda menyampaikan kepada orang yang bukan perokok tentang bahaya
rokok?
A. Ya

7.

B. Tidak

Pernahkah anda menyampaikan tentang bahaya rokok ketika teman di sekitar anda
merokok ?
A. Ya

6.

B. Tidak

B. Tidak

Pernahkah anda memberi tahu tentang bahaya rokok ketika salah satu anggota keluarga
anda merokok di depan atau di sekitar anda ?
A. Ya

B. Tidak

10. Pernahkah anda menyarankan anggota keluarga anda yang merokok untuk berhenti
merokok ?
A. Ya

B. Tidak