KUISIONER PRESURVEY KELOMPOK 2

TENTANG PHBS RUMAH TANGGA MEROKOK DI DALAM RUMAH

PADA 5 KELUARGA BINAAN DI RT 003/005 KAMPUNG KEBUN JAMBLANG,
DESA PANGKALAN, KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG,
PROVINSI BANTEN.
Identitas responden
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status dalam keluarga
Alamat
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:

Pengetahuan
1. Apakah Anda mengetahui kandungan dari rokok ?
a) Ya, Sebutkan.
b) Tidak
2. Apakah Anda mengetahui bahaya akibat merokok ?
a) Ya, Sebutkan.
b) Tidak
3. Jika Ya, berbahaya bagi kesehatan siapa saja?
a) Perokok itu sendiri
b) Orang di sekitar perokok tersebut
c) Perokok dan orang di sekitar perokok
4. Apakah Anda mengetahui penyakit apa yang dapat disebabkan oleh perilaku
merokok di dalam rumah ?
a) Ya, Sebutkan.
b) Tidak
5. Apakah Anda mengetahui tempat yang baik untuk merokok ?
a) Ya, Sebutkan.
b) Tidak
6. Apakah Anda mengetahui efek yang paling berbahaya dari merokok ?
a) Ya, Sebutkan.
b) Tidak
Sikap
7. Apakah Anda setuju kandungan dari rokok berbahaya ?
a) Ya
b) Tidak
8. Apakah Anda setuju bahwa bahaya merokok tidak hanya kepada yang merokok
saja ?

a) Ya
b) Tidak
9. Apakah Anda setuju bahwa merokok dapat menyebabkan penyakit ?
a) Ya
b) Tidak
10. Apakah Anda setuju bahwa merokok harus ditempat yang terbuka ?
a) Ya
b) Tidak
11. Apakah Anda setuju penyakit yang mematikan dapat disebabkan oleh rokok ?
a) Ya
b) Tidak
Perilaku
12. Apakah Anda merokok ?
a) Ya
b) Tidak
13. Sudah berapa lama Anda merokok ?
a) Kurang dari 1 tahun
b) Lebih dari 1 tahun
14. Mulai dari usia berapa Anda merokok ?
a) Kurang dari usia 10 tahun
b) Lebih dari usia 10 tahun
15. Dalam satu hari berapa bungkus rokok yang anda habiskan ?
a) Kurang dari 1 bungkus
b) Lebih dari 1 bungkus
16. Keadaan apa yang membuat Anda merokok di dalam rumah ?
a) Saat merasa bosan
b) Saat stres/kesal/marah
c) Saat santai/kumpul bersama teman

KUISIONER SURVEY KELOMPOK 2

TENTANG PHBS RUMAH TANGGA PERILAKU MEROKOK DI DALAM
RUMAH PADA 5 KELUARGA BINAAN DI RT 003/005 KAMPUNG KEBUN

JAMBLANG, DESA PANGKALAN, KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN

TANGERANG, PROVINSI BANTEN.
I.

Identitas Responden
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

II.

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status dalam keluarga
Alamat
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:

Pertanyaan
Perilaku
1. Apakah Anda merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda merokok di depan anggota keluarga anda ?
a. Ya
b. Tidak
3.

Apakah Anda tetap merokok walaupun anda sudah mengetahui akibatnya untuk
anda dan keluarga?
a. Ya
b. Tidak

Pengetahuan
4. Sebutkan akibat merokok di dalam rumah?
Minimal 4
5. Sebutkan kandungan yang terdapat di dalam rokok?
Minimal 2
Sikap
6. Merokok di dalam rumah dapat memberikan dampak yang buruk bagi kesehatan
seluruh anggota keluarga.
a. Ya
b. Tidak
7. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokok
saya
a. Ya

b. Tidak
Keyakinan
8. Apakah merokok di dalam rumah dapat memberikan ketenangan bagi anda?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda tidak akan berhenti merokok walaupun ada yang mengatakan rokok itu
haram?
a. Ya
b. Tidak
Lingkungan
10. Apakah keluarga Anda tidak marah ketika anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah ditetangga Anda ada orang yang juga merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika Ya apakah mereka tidak terganggu?
a. Ya
b. Tidak
Sarana dan Prasarana
13. Apakah terdapat penjual rokok disekitar tempat tinggal Anda?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Anda tetap membeli rokok walaupun harganya mahal?
a. Ya
b.Tidak
Petugas kesehatan
15. Apakah petugas kesehatan memberi tahu dampak dari merokok?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah petugas kesehatan sulit ditemukan ketika anda batuk?
a. Ya
b. Tidak

LAMPIRAN II
SKORING KUISIONER PERILAKU MEROKOK DI KELUARGA BINAAN DI RT
003 / RW 005 KAMPUNG KEBUN JAMBLANG, DESA PANGKALAN,
KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN

ASPEK PERILAKU MEROKOK DI DALAM RUMAH

Nilai tertinggi = 3
Hasil :
1 poin = Merokok di dalam rumah, 0 poin = Tidak merokok di dalam rumah
1 poin = Merokok di depan anggota keluarga, 0 poin = Tidak merokok di depan
anggota keluarga
1 poin = Tetap merokok walaupun sudah mengetahui akibatnya, 0 poin = Tidak
merokok karena sudah mengetahui akibatnya
Ya (Skor = 1)
Tidak (Skor = 0)

II

ASPEK PENGETAHUAN TERHADAP PERILAKU MEROKOK DI DALAM

RUMAH
Tiap jawaban benar, skor : 1
Baik (Skor < 3)
Buruk (Skor > 3)

III

ASPEK SIKAPTERHADAP PERILAKU MEROKOK DI DALAM RUMAH

Skor tiap pilihan :

Ya, apabila memberikan dampak buruk bagi kesehatan serta tetap merokok walaupun

sekitar responden terganggu (Skor = 1)

Tidak, apabila tidak memberikan dampak buruk bagi kesehatan serta tidak merokok
karena sekitar responden terganggu (Skor = 0)

IV

ASPEK KEYAKINAN TERHADAP PERILAKU MEROKOK DI DALAM RUMAH

Skor tiap pilihan :

Ya, apabila memberikan ketenangan dan keyakinan mengenai merokok haram (Skor = 1)
Tidak, apabila tidak memberikan ketenangan dan keyakinan mengenai merokok tidak
haram (Skor = 0)
V

ASPEK LINGKUNGAN TERHADAP PERILAKU MEROKOK DI DALAM

RUMAH
Nilai tertinggi = 3
Hasil : 1 poin = Mempengaruhi, 0 poin = Tidak mempengaruhi
Ya (Skor = 1)
Tidak (Skor = 0)

VI ASPEK SARANA DAN PRASARANA TERHADAP PERILAKU MEROKOK DI

DALAM RUMAH
Nilai tertinggi = 2
Hasil : 1 poin = Mendukung, 0 poin = Tidak mendukung
Ya (Skor = 1)
Tidak (Skor = 0)
VII ASPEK PETUGAS KESEHATAN TERHADAP PERILAKU MEROKOK DI DALAM
RUMAH
Nilai tertinggi = 2
Hasil : 1 poin = Ada, 0 poin = Tidak ada
Ya (Skor = 1)
Tidak (Skor = 0)