KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DETERMINAN PERILAKU MEROKOK DI

DALAM RUMAH DI KELURAHAN CAMPAGO
IPUH KOTA BUKITTINGGI
TAHUN 2018

NO RESPONDEN :

A. PETUNJUK
1. Silahkan Bapak/Ibu menjawab pertanyaan dengan jujur
2. Jawaban tidak mempengaruhi profesi Bapak/Ibu
3. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk
penelitian

B. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
C. PERILAKU MEROKOK DI DALAM RUMAH
Berilah tanda (X) pada jawaban yang Anda pilih dan sesuai dengan anda !
1. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, pernahkah anda merokok di dalam rumah ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Apakah anda merokok ketika bersama anggota keluarga ?
a. Ya
b. Tidak

D. PENGETAHUAN
Berilah tanda (X) pada jawaban yang Anda pilih dan sesuai dengan anda !
1. Apa yang anda ketehui tentang merokok di dalam rumah ?
a. Dapat menyebabkan kebakaran
b. Berbahaya bagi kesehatan
2. Menurut anda apakah merokok di dalam rumah berbahaya bagi kesehatan
keluarga ?
a. Sangat berbahaya
b. Tidak berbahaya
3. Penyakit apa yang disebabkan oleh merokok di dalam rumah ?
a. Kanker dan jantung
b. Sakit kulit dan sakit kepala
4. Apakah dampak merokok di dalam rumah pada wanita hamil ?
a. Pertumbuhan janin terganggu
b. Mual dan muntah
5. Manakah yang lebih berbahaya merokok di dalam rumah atau diluar
rumah ?
a. Laur rumah
b. Dalam rumah
E. SIKAP
Berilah tanda (X) pada jawaban yang Anda pilih dan sesuai dengan anda !
Keterangan:
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
JAWABAN
NO PERNYATAAN
SS S TS STS
1. Tidak boleh merokok di dalam rumah
2. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin
merokok
3. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang
yang terganggu dengan asap rokok saya
4. Tidak boleh mengadakan asbak rokok di dalam
rumah
5. Tidak boleh menempel atau memasang stiker
rokok di dalam rumah
6. Jika ada salah seorang yang merokok di dalam
rumah, anggota keluarga yang lain harus
menegur.
7. Merokok di dalam rumah berbahaya bagi
kesehatan diri
8. Merokok di dalam rumah berbahaya bagi
kesehatan keluarga
C. PERAN PETUGAS KESEHATAN
1. Pernahkah petugas kesehatan memberikan penyuluhan kelompok tentang
bahaya merokok dalam rumah ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Apakah petugas kesehatan memberikan leaflet atau brosur tentang merokok di
dalam rumah?
a. Ada
b. Tidak ada
3. Apakah petugas menyediakan poster larangan merokok di dalam rumah?
a. Ada
b. Tidak ada
4. Pernahkah tenaga kesehatan datang kerumah memberikan informasi tidak
boleh merokok di dalam rumah ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
F. PERAN KELUARGA
Berilah tanda (X) pada jawaban yang Anda pilih dan sesuai dengan anda !
1. Pernahkah pasangan anda, anak anda atau orang dalam satu rumah anda
melarang merokok di dalam rumah ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Pernahkah pasangan anda, anak anda atau orang dalam satu rumah anda
marah ketika anda dan teman-teman anda merokok di dalam rumah ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Apakah pasangan anda, anak anda atau orang dalam satu rumah anda
terganggu jika anda merokok di dalam rumah?
a. Sangat terganggu
b. Tidak terganggu
4. Pernahkah pasangan anda, anak anda atau orang dalam satu rumah anda
menyuruh untuk berhenti merokok ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Apakah asbak rokok di sediakan dirumah anda ?
a. Disediakan
b. Tidak disediakan
6. Apakah pasangan anda, anak anda atau orang dalam satu rumah anda
menolak ketika disuruh membeli rokok?
a. Menolak
b. Tidak menolak
7. Apakah pasangan anda, anak anda atau orang dalam satu rumah anda
menempel stiker atau poster dilarang merokok di dalam rumah ?
a. Ada
b. Tidak