KUESIONER

PERILAKU MEROKOK

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Pendidikan Terakhir :
1. Tidak Sekolah 4. Tamat SLTP
2. Tidak Tamat SD 5. Tamat SLTA
3. Tamat SD 6. Tamat PT
6. Pekerjaan :
7. Riwayat Keluarga yang memiliki Hipertensi :
a. Ya (.........)
b. Tidak

B. PERTANYAAN

MEROKOK
1. Apakah Anda memiliki riwayat merokok
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
2. Apakah Anda sering merokok? (Bila tidak lanjut ke pertanyaan nomor 6)
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
3. Bila ya, berapa batang rokok rata-rata sehari yang Anda hisap?
a. 1-4 batang (1)
b. 5-15 batang (1)
c. > 15 batang (1)
4. Berapa lama Anda mulai merokok sampai sekarang?
a. < 10 tahun (1)
b. 10-20 tahun (1)
c. > 20 tahun (1)
 5. Apa jenis rokok yang Anda hisap?
a. Filter/kretek (1)
b. Cerutu (1)
c. Shisha (1)
d. Pipa (1)
6. Apakah dirumah Anda ada yang mempunyai kebiasaan merokok?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
7. Apakah ada keinginan untuk berhenti merokok?
a. Ya (0)
b. Tidak (1)

Keterangan:
Kuesioner ini memakai skor skala guttman dengan jawaban benar diberi skor 1
dan jawaban salah diberi skor 0