73

Lampiran 2: Kuesioner Penelitian

LEMBAR KUESIONER

PETUNJUK PENGISIAN

1. Lengkapi identitas di bawah ini terlebih dahulu

2. Berilah tanda silang untuk jawaban yang benar atau sesuai dengan pendapat
Bapak/Ibu.
3. Perhatikan pertanyaan dengan seksama

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Umur :
a.  45 tahun sampai 54 tahun
b. 55 tahun sampai 64 tahun
c.  64 tahun

PEROKOK
1. Apakah saudara merokok?
a. Ya
b. Tidak

2. Apabila iya, sudah berapa lama saudara merokok?

a. Lebih dari 10 tahun
b. Kurang dari sama dengan 10 tahun

Kesimpulan : A. Perokok (1a, 2a, 3a)

B. Bukan perokok
 74

3. Dalam satu hari berapa batang rokok yang Saudara konsumsi?

a. Lebih dari 10 batang per hari
b. Kurang dari sama dengan 10 batang per hari

4. Apakah saudara menderita Hipertensi?

a. Ya (Bila telah ditetapkan atau menurut catatan medis Puskesmas)
b. Tidak (Bila tidak tercatat di catatan medis Puskesmas atau tekanan darah
normal saat pengukuran waktu penelitian)

PENGETAHUAN
5. Apa bahaya merokok bagi kesehatan?
a. Berat badan menurun, kekurangan gizi
b. Darah tinggi dan kanker
c. Gagal ginjal

6. Jika saudara berhenti merokok, apa keuntungan yang ditimbulkan?

a. Menurunkan resiko kekurangan gizi
b. Mengurangi resiko hipertensi
c. Mengurangi resiko gagal ginjal

7. Apa bahan kimia berbahaya yang terkandung dalam rokok?

a. Nikotin
b. Karbon dioksida
c. Oksigen

LINGKUNGAN
8. Adakah orang disekitar Saudara (di tempat kerja dan di rumah) yang merokok?
a. Banyak
b. Beberapa
c. Tidak ada
 75

9. Jika berpengaruh, Bagaimana sikap keluarga saat mengetahui Saudara

merokok?
a. Dilarang
b. Dinasehati
c. Dibiarkan

10. Seberapa besar pengaruh iklan dalam memotivasi Saudara untuk merokok?
a. Sangat berpengaruh
b. Kurang berpengaruh
c. Tidak ada pengaruh

11. Apakah lingkungan yang merokok berpengaruh pada saudara?

a. Sangat berpengaruh
b. Kurang berpengaruh
c. Tidak ada pengaruh

GENETIKA
12. Adakah keluarga Saudara yang memiliki riwayat hipertensi?
a. Ada
b. Tidak ada

13. Menurut anda, apakah faktor keturunan dapat menyebabkan Hipertensi?

a. Iya
b. Tidak

14. Jika menurut saudara salah satu faktor hipertensi adalah keturunan, apakah hal
ini menghambat saudara untuk merokok?
a. Menghambat
b. Tidak menghambat
 76

PELAYANAN KESEHATAN
15. Apakah saudara pernah mendapat penyuluhan tentang merokok?
a. Pernah
b. Tidak pernah

16. Bila ada berapa kali dalam 3 bulan terakhir?

a. 1 kali
b. Tidak pernah

SIKAP
17. Menurut saudara, apakah merokok dapat menurunkan stress?
a. Setuju
b. Tidak setuju

18. Apakah saudara bisa untuk berhenti merokok?

a. Bisa
b. Tidak bisa