KUESIONER

Data Umum Responden

Tanggal pengisian

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Usia

: ....... Tahun

Berat Badan

: ........ Kg

PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit tidak menular ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, yang termasuk penyakit tidak menular adalah (jawaban boleh >1)
a. Stroke
b. Asma
c. Hipertensi
d. HIV/AIDS
e. Tidak tahu
3. Menurut anda apakah penyakit tidak menular dapat disebakan karena genetik
(keturunan) ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut anda penyakit menular dapat disembuhkan ?
a. Ya
b. Tidak

SIKAP
5. Menurut anda apakah bacaan/gambar/film dapat menambah pengetahuan anda
mengenai penyakit tidak menular ?
a. Ya
b. Tidak

6. Menurut anda apakah membicarakan tentang penyakit tidak menular adalah sesuatu
hal yang tabu ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mau bergaul dengan orang yang memiliki penyakit tidak menular ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda setuju apabila kemajuan teknologi saat ini berpengaruh pada
meningkatnya resiko penyakit tidak meular?
a. Setuju
b. Tidak setuju

PERILAKU
9. Apakah anda pernah terkena penyakit tidak menular?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika Ya (pada No ...) apakah anda pernah memeriksakan diri ke dokter ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika TIDAK (pada No.. ) apa alasan anda tidak melakukan pengobatan?
a. Tidak ada biaya
b. Malu
c. Karena penyakit ini bisa sembuh sendiri
d. Takut ketahuan orang tua
e. Tidak tahu
12. Apakah anda berolahraga ?
a. Pernah
b. Sering

c. Kadang-kadang

13. Apakah alasan anda berolahraga ?

a. Disuruh
b. Keinginan sendiri
c. Ikut-ikutan karena melihat teman
14. Berapa kali dalam seminggu anda melakukan olahraga ?
a. 3 kali
b. < 3 kali
c. Tidak pernah
15. Apakah anda mengkonsumsi Junk Food ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah alasan anda mengkonsumsi Junk Food ?
a. Disuruh
b. Keinginan sendiri

d. Tidak Pernah

c. Ikut-ikutan karena melihat teman

17. Berapa kali dalam seminggu anda mengkonsumsi junkfood ?
a. 3 kali
b. < 3 kali
c. Tidak pernah
18. Apakah anda seorang perokok ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah alasan anda mengkonsumsi Rokok ?
a. Disuruh
b. Keinginan sendiri
c. Ikut-ikutan karena melihat teman
20. Berapa kali dalam sehari anda mengkonsumsi rokok ?
a. 3 kali
b. < 3 kali
c. Tidak pernah
21. Apakah anda mengkonsumsi alkohol ?
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah alasan anda mengkonsumsi Alkohol ?
a. Disuruh
b. Keinginan sendiri
c. Ikut-ikutan karena melihat teman
23. Berapa kali dalam sebulan anda mengkonsumsi Alkohol ?
a. 3 kali
b. < 3 kali
c. Tidak pernah
24. Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan terlarang ?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah alasan anda mengkonsumsi obat-obatan terlarang ?
a. Disuruh
b. Keinginan sendiri
c. Ikut-ikutan karena melihat teman
26. Berapa kali dalam sebulan anda mengkonsumsi obat-obatan terlarang ?
a. 3 kali
b. < 3 kali
c. Tidak pernah
27. Apakah anda sedang menjalani program diet ?
a. Ya
b. Tidak
28. Jika Ya, jenis diet seimbang yang seperti apa yang anda lakukan ?

a. Pengaturan pola makan

b. Olahraga rutin
c. Dll (isi sendiri)
29. Berikut ini, menu makan anda sehari hari adalah.. (jawaban boleh >1)
a. Nasi
b. Daging
c. Sayur
d. Buah
e. Susu
f. Roti
g. Sereal
h. Dan lainnya.................(isi sendiri)
30. Apakah anda memiliki riwayat penyakit tidak menular ? (jawaban boleh >1)
a. Diabetes
b. Hipertensi
c. Stroke
d. Asma
e. Penyakit jantung koroner
f. Lain-lain ............................. (isi sendiri)