Case Report

NYERI DADA

Penyaji: Bima Taruna Sakti, S.Ked

Irma Dwi Yundi, S.Ked
Melanita Hardiyati, S.Ked

Pembimbing: dr. Tony Prasetya, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
IDENTIFIKASI PASIEN

No Resume Medik: 07.62.21

Jenis kelamin : Laki-laki
Nama lengkap : Tn. S
Agama : Islam
Umur : 32 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Negara Ratu RT 009 RW 004,
Natar, Lampung Selatan
Masuk RSPBA : 27 Desember 2016, pukul :11.38 WIB
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri dada sejak satu hari sebelum
masuk rumah sakit (SMRS).

Keluhan Tambahan
Dada terasa sesak, sesak semakin
terasa bila OS berjalan kaki jauh. OS
juga merasa mual dan badan lemas.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Seminggu sebelum masuk rumah sakit OS merasa dada
terasa sakit, nyeri terus menerus dengan durasi 20
menit ,sakit terasa menjalar ke lengan kiri dan seperti
tertusuk hingga ke punggung. OS juga mengeluhkan
dadanya terasa semakin sesak bila berjalan kaki jauh,
sesak berkurang bila OS beristirahat. Selama seminggu
terakhir OS sulit untuk melakukan pekerjaan karena
merasa sesak bila bekerja berat dan badan terasa lemas.
Nyeri semakin hari semakin bertambah, nyeri semakin
memberat dan tak tertahankan sejak satu hari sebelum
masuk rumah sakit, nyeri seperti ditusuk hingga
menembus ke punggung dan menjalar ke lengan kiri, nyeri
disertai sesak. OS merasa nyaman bila tidur menggunakan
2 bantal. OS juga merasa mual dan badan terasa lemas.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KELUARGA

Riwayat penyakit dahulu atau pun

keluarga yang berhubungan dengan
penyakit sekarang tidak ada. OS hanya
memiliki riwayat penyakit kulit gatal-
gatal di dada pada bulan oktober 2016,
dan sembuh setelah di rawat di RS.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+)
ANAMNESIS SISTEM PADA JANTUNG

Nyeri dada Sesak nafas

Berdebar - Batuk darah

Ortopnoe - Batuk
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 130/ 90 mmHg
Suhu : 36,1 C
Nadi : 80 x/ menit,regular, isi cukup
Pernafasan: 28 x/ menit, cepat
Keadaan Gizi : Cukup
Sikap : Berbaring dengan dua bantal
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 170 cm
IMT : 20.76 (ideal)
Kooperasi : Kooperatif
Leher : JVP : 5 -2cm H2O
KGB : Tidak mengalami pembesaran

Spider Nevi : (-)

Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba

Perkusi :

Batas jantung kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS 5 linea midklavikula sinistra

Pinggang jantung : ICS 4 linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I - II regular cepat, murmur (-), gallop, S 3/S4 (-)
EKG

Interpretasi : Sinus rhytm, Aksis normal,

segmen ST elevasi pada lead II, III, aVF.
LABORATORIUM
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 9,6
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 4.100 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 60 50-70 %
Limposit 30 20-40 %
Monosit 9 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 3,4
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 27%
Wn: 38-47 %
Trombosit 354.000 150.000-400.000 ul
MCV 82 80-96
MCH 28 27-31 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
CKMB 17 0-25 U/L
Cholesterol Total 200 <220mg/dL
Lk 35-55mg/dL
Cholesterol HDL 41
Wn 45-65mg/dL
Cholesterol LDL 133 <150 mg/dL
Trigliserida 230 <200 mg/dL
Urea 74 10-50 mg/dL
Lk 0,6-1,1mg/dL
Creatinin 2,0
Wn 0,5-0,9 mg/dL
Natrium 135 135-145 nmol/L
Kalium 7,0 3,5 5,5nmol/L
Chloride 108 96 106 mmol/L
DIAGNOSIS KERJA
Chest pain e.c STEMI

DIAGNOSA DIFERENTIAL
Angina Pectoris
TATALAKASANA
Bed rest
O2 3L
IVFD asering 20 tpm makro
ISDN 3x1 tab PROGNOSIS
Aspilet 1x1 tab Ad Vitam : Dubia ad bonam
MST 2x1 tab Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ranitidine 2x1 amp
Alprazolam 0,25mg 1x1 tab
Concor 2,5mg 1x tab
Furosemid 1x amp
ANALISA KASUS
PERJALANAN PENYAKIT
TEORI

Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI)

merupakan indikator kejadian oklusi total pembuluh darah
arteri koroner. Keadaan ini memerlukan tindakan
revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan
reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa
menggunakan agen fibrinolitik atau secara mekanis, intevensi
koroner perkutan primer (PERKI, 2014).
Diagnosa kerja dapat ditegakkan dengan ditemukannya riwayat
nyeri dada yang bertahan lebih dari 20 menit, penyebaran
nyeri ke leher, rahang ataupun lengan kiri, riwayat penyakit
jantung koroner sebelumnya. Pada beberapa kasus dapat
ditemukan gejala seperti diaphoresis, mual, muntah, sesak
nafas, jantung berdebar bahkan pingsan. Diperkirakan 30% dari
kasus menunjukkan gejala yang atipikal (Steg et al., 2012).
 Selama fase awal, oklusi total arteri koroner
menunjukkan gambaran EKG elevasi segmen ST.
Dalam beberapa jam kemudian diikuti gelombang T
terbalik dan dalam beberapa hari kemudian muncul
gelombang Q patologis

Anatomi Lead dengan EKG abnormal Arteri koroner yg terlibat

Inferior II, III, aVF PDA

Anteroseptal V1, V2 LAD

Anterior V3, V4 LAD

High lateral V5, V6, I, aVL LCX

Lateral V5, V6 LCX

 KASUS
Pada pasien ini ditemukan nyeri dada
yang khas pada infark, yaitu terus
menerus, berlangsung 20 menit,
nyeri seperti ditusuk hingga punggung
danmenjalar ke lengan kiri, OS juga
merasakan sesak. Nyeri dada tersebut
dapat disebabkan adanya infark pada
miokardium.
TATALAKASANA
Teori:

Mengatasi nyeri dada dan perasaan takut :

Beri O2 2-4 liter/menit

Beri Nitrat oral untuk menghilangkan nyeri

Beri antiplatelet

Beri morfin atau petidin untuk nyeri infark

Beri diazepam 2mg atau 5mg

Menstabilkan hemodinamik
- blockers

Calcium channel blockers

ACE-Inhibitors

Reperfusi miokard secepatnya dengan tromobolitik, guna mencegah terjadinya

nekrosis jaringan dan membatasi luasnya infark.
Trombolitik dengan streptokinase

Tissue plasminogen activator

Heparin setelah pemberian trombolitik

Mencegah komplikasi
 Kasus:
Pada pasien ini telah mendapatkan pengobatan yang baik
Bed rest
O2 3L
IVFD asering 20 tpm makro
ISDN 3x1 tab
Aspilet 1x1 tab
MST 2x1 tab
Ranitidine 2x1 amp
Alprazolam 0,25mg 1x1 tab
Concor 2,5mg 1x tab
Furosemid 1x amp
TERIMA
KASIH