No.

Dokumen : PGD II/01

Revisi : 00
Tanggal Terbit: 1 Mei 2015

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS WANAREJA II

KABUPATEN CILACAP

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan yang dilakukan secara desentralisasi, kebijakan
Pemberlakuan Otonomi Daerah pada hakekatnya memberikan mandat kepada Pemerintah
Daerah untuk dapat menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dengan
sebaik-baiknya. Dengan Kewenangan yang telah dimiliki saat ini, pemerintah daerah lebih
tanggap terhadap kebutuhan kesehatan pada masyarakat yang berada di daerah.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang
produktif secara sosial dan ekonomis.
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
disebutkan bahwa pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur,
menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang
merata dan terjangkau oleh masyarakat. Pemerintah juga bertanggung jawab
memberdayakan dan mendorong peran aktif masyarakat dalam segala bentuk upaya
kesehatan.
Puskesmas Wanareja II merupakan fasilitas pelayanan kesehatan penyelenggara upaya
pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. Upaya kesehatan
diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan.
Dalam rangka pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat, maka disusun
Pedoman Mutu Puskesmas Wanareja II. Pedoman mutu ini sebagai dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan di wilayah Puskesmas Wanareja II. Pada
Pedoman mutu ini disampaikan pula gambaran umum tentang derajat kesehatan dan
lingkungan, upaya kesehatan masyarakat/perorangan dan situasi sumber daya kesehatan.
Pedoman mutu Puskesmas Wanareja II ini diharapkan dapat bermanfaat dalam
mendukung sistem manajemen kesehatan yang lebih baik dalam rangka pencapaian Visi
Puskesmas Wanareja II yaitu Terwujudnya Puskesmas Pedesaan yang Prima dan
Profesional Menuju Masyarakat Wanareja yang Sehat Mandiri .dan selanjutnya dapat
digunakan untuk dasar pelaksanaan Program di Puskesmas Wanareja II.
1. PROFIL PUSKESMAS WANAREJA II
1.1. Gambaran Wilayah Kerja Puskesmas Wanareja II
1.1.1. Topografi.
Puskesmas Wanareja II yang berada di Dusun Meluwung TarisiWanareja
Cilacap Jawa Tengah, terletak di wilayah Cilacap Baratdan terdiri dari 5 desa
yakni: Desa Purwasari, Desa Cilongkrang, Desa Tarisi, Desa Tarisi, Desa
Bantar dan Desa Sidamulya. Jumlah Penduduk pada tahun 2015 sebanyak
35.710 jiwa, dengan jumlah Rumah Tangga 9.399 dan Rata-rata jiwa per
rumah tangga 3,80.Jumlah KK 7.987 dan KKmiskin sebanyak 2.662 KK.
Khusus untuk Desa Sidamulya posisinya diujung utara sehingga lebih dekat
dengan Puskesmas Wanareja I.

1.1.2. Batas Wilayah

Sebelah Utara : Puskesmas Wanareja I.

Sebelah Timur : Puskesmas Cipari.

Sebelah Selatan : Puskesmas Cipari dan Puskesmas Kedungreja.

Sebelah Barat : Kecamatan Lakbok ( kab. Ciamis dan Kec. Langensari

Jawa Barat )

Tinggi tempat dari permukaan laut : 198 m

Curah hujan rata-rata pertahun : 3305 mm

Jarak ke kabupaten : 87 km

Jarak tempuh ke kabupaten : 2 jam

1.1.3. Sarana pelayanan kesehatan dan Fasilitas yang terkait.

1.1.3.1. Fasilitas Kesehatan
1.1.3.2. Puskesmas Induk : 1 buah
1.1.3.3. Puskesmas Pembantu : 1 buah
1.1.3.4. Poskesdes : 3 buah
1.1.3.5. Dokter Praktek Swasta :
# Dokter Umum :0
# Dokter Spesialis :0
# Dokter Gigi :0
1.1.3.6. Bidan Praktek Swasta : 12
1.1.3.7. Apotek :0
1.1.4. Fasilitas peran serta masyarakat
1.1.4.1. Posyandu : 43
1.1.4.2. Kader Aktif : 204
1.1.4.3. Status kemandirian Posyandu
Pratama :0
Madya : 11
Purnama : 28
Mandiri :4
1.1.4.4. Jumlah Dokter Kecil : 160
1.1.4.5. Kader kesehatan Remaja : 30
SMP dan SLTA

Posyandu lansia :5

1.1.5. Fasilitas Pendidikan

1.1.5.1. TK : 22
1.1.5.2. S D : 24
1.1.5.3. SLTP :5
1.1.5.4. SLTA :1
1.1.6. Sumber Daya Puskesmas
1.1.6.1. Ketenagaan
Dokter Umum : 0 orang
Dokter gigi : 0 orang
Bidan : 18 orang
Perawat Umum : 7 orang
Petugas Gizi : 0 orang
Analis Laborat : 0 orang
Perawat gigi : 0 orang
Sanitarian : 0 orang
Perekam Medis : 0 orang
TU : 4 orang
Satpam : 0 orang
Harian Lepas : 2 orang
Asisten Apoteker : 1 orang
Psikolog : 0 orang
Akuntan : 0 orang
Petugas IT : 0 orang
 1.1.7. Gambaran Sepuluh Besar Penyakit
Pola penyakit rawat jalan di Puskesmas Wanareja II Berdasarkan Data 10
Besar Penyakit Tahun 2015 adalah:
1.1.7.1. Myalgia (M.79), sebanyak 1026 kasus/kunjungan (20,75%) dari
seluruh kunjungan.
1.1.7.2. Nasopharing Akut (J.00), sebanyak 771 kasus/kunjungan (15,59%)
dari seluruh kunjungan.
1.1.7.3. Gastritis (K.29.7), sebanyak 668 kasus/kunjungan (13,51%) dari
seluruh kunjungan.
1.1.7.4. ISPA (J.06.9), sebanyak 632 kasus/kunjungan (12,78%) dari seluruh
kunjungan.
1.1.7.5. Dermatitis kontak alergika (L.23.9), sebanyak 506 kasus/kunjungan
(10,23%) dari seluruh kunjungan.
1.1.7.6. Hipertensi essensial (I.10), sebanyak 442 kasus/kunjungan (8,94%)
dari seluruh kunjungan.
1.1.7.7. Cephalgia (R.51), sebanyak 215 kasus/kunjungan (4,34%) dari
seluruh kunjungan.
1.1.7.8. Diare dan GE (A.09), sebanyak 178 kasus/kunjungan (3,60%) dari
seluruh kunjungan.
1.1.7.9. Karies Dentis (K.02.1), sebanyak 171 kasus/kunjungan (3,45%) dari
seluruh kunjungan.
1.1.7.10 Febris tanpa sebab yg jelas (R.50), sebanyak 128 kasus/kunjungan
(2,58%) dari seluruh kunjungan.

Grafik Sepuluh Besar Penyakit Puskesmas Wanareja II

Tahun 2015

1200

1000

800

600

400

200

0
Nasopharing Akut

Karies Dentis
Myalgia

Cephalgia
ISPA

Diare dan GE

Febris
Gastritis

Dermatitis

Hipertensi
1.2. VISI
Terwujudnya Puskesmas Pedesaan yang Prima dan Profesional Menuju
Masyarakat Wanareja yang Sehat Mandiri .

1.3. MISI
1.3.1. Meningkatkan upaya kesehatan secara merata, terjangkau dan bermutu bagi
seluruh masyarakat
1.3.2. Meningkatkan koordinasi lintas sektoral, kemitraan dan peran serta
masyarakat dalam pelayanan yang berkualitas.
1.3.3. Meningkatkan mutu sumber daya kesehatan karyawan.
1.3.4. Meningkatkan kualitas lingkungan sehat dan pengendalian penanggulangan
penyakit wabah dan bencana di masyarakat.
1.3.5. Meningkatkan dedikasi, dan kesejahteraan karyawan.

1.4. MOTTO
Puskesmas Wanareja II memiliki motto layanan Semangat, Inovatif dan Profesional

1.5. TATA NILAI

1.5.1. Sigap
Bahwa di dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus cepat, dan tepat
memberikan pelayanan sesuai dengan kondisi pasien.

1.5.2. Jeli
Bahwa di dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus bisa melihat,
menganalisa dan melakukan tindakan sesuai kebutuhan pasien.

1.5.3. Empati
Bahwa di dalam memberikan pelayanan harus bisa merasakan dan memberi
dukungan kepada pasien dan keluarga.
1.5.4. Profesional
Bahwa di dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus dilandasi dengan
standar pelayanan profesi yang berlaku, kompetensi, menegakkan integritas,
nilai etika dan responsif dalam melaksankan profesi.
 1.6. STRUKTUR ORGANISASI

Kepala
Puskesmas

Manajemen Representatif Ka. Su Bag TU

Perencanaan Keuangan Inventaris Barang

Bendahara JKN Bendahara BOK BdhraPenerimaan Rutin

Koor UKM Koor UKP

.
1. Program KIA 1. Pelaksana Pendaftaran 1. Pos Kesehatan Desa
2. Program Gizi 2. Pelaksana Klinik Umum a. PKD Purwasari
3. Program Kesling 3. Pelaksana IGD b. PKD Cilongkrang
4. Program P2P 4. Pelaksana KIAKB c. PKD Tarisi
5. Program Promkes 5. Pelaksana Persalinan d. PKD Bantar
6. Pelaksana Klinik TB Paru e. PKD Sidamulya
7. Pelaksana Prolanis 2. Puskesmas Pembantu
8. Pelaksana Laboratorium
9. Pelaksana Kefarmasian
 1.7. TARGET
Target pencapaian kinerja Puskesmas Wanareja II adalah sesuai Standar Pelayanan
Minimal mengacu pada Peraturan Bupati Cilacap Nomor 49 Tahun 2103 tentang
Standar Pelayanan Minimal pada UPT Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Cilacap. Pencapaian Standar Minimal tahun 2015adalah sebagai berikut:
Standar Pelayanan Minimal setiap jenis pelayanan
Pencapaian
NO JENIS PELAYANAN NO Uraian SPM Target (%) Tahun 2015
(%)
I Upaya Kesehatan Ibu 1 Cakupan kunjungan ibu hamil K-1 100 97,49
dan Anak serta 2 Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 97 88
Keluarga Berencana
Cakupan komplikasi kebidanan
3 85 109,61
yang ditangani

4 Cakupan pelayanan nifas 90 78,99

5 Ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk 100 100

Cakupan neonatus dengan

6 85 65,1
komplikasi yang ditangani

Cakupan balita yang sudah

7 Stimulasi Deteksi Intervensi Dini 85 88,5
Tumbuh Kembang (SDIDTK)

Cakupan anak pra sekolah yang

8 sudah Stimulasi Deteksi Intervensi 90 95,7
Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)

9 Cakupan kunjungan neonatus 99 94,5

Cakupan pertolongan persalinan

10 oleh tenaga kesehatan yang 100 100
memiliki kompetensi kebidanan

Cakupan kunjungan neonatal (KN

11 95 94,9
Lengkap)

Cakupan peserta Keluarga

13 70 81,67
Berencana (KB) aktif

Cakupan pelayanan anak balita

14 85 88,5
(12-59 bln)

II Upaya Perbaikan Gizi

Masyarakat
Tingkat partisipasi balita datang
1 menimbang ke posyandu satu 85 85,42
bulan sekali (D/S)
 Cakupan balita gizi buruk
2 100 100
mendapat perawatan

Cakupan bayi yang dapat Air Susu

3 85 84,97
Ibu (ASI) eksklusif 6 bulan

Cakupan bayi (6-11 bln) yang diberi

4 100 100
kapsul Vitamin A dosis tinggi 1 kali

Cakupan balita gizi kurang

5 100 75
mendapat perawatan

Cakupan anak balita( 12 - 59 bulan)

6 yang diberi kapsul Vitamin A 2 kali 100 100
per tahun

7 Ibu nifas mendapat Vitamin A 97 90,30

Ibu hamil mendapat tablet Besi (Fe)

8 97 88
90 tablet

Cakupan pemberian makanan

pendamping Air Susu Ibu (ASI)
9 100 100
pada anak usia 6-24 bulan keluarga
miskin

III Upaya Pencegahan

Penyakit Cakupan desa/kelurahan Universal
1 100 100
Child Immunization (UCI)

Cakupan Bulan Imunisasi Anak

2 Sekolah (BIAS) campak kelas 1 100 100
Sekolah Dasar (SD)

IV Upaya pemberantasan
penyakit
Cakupan desa/kelurahan
Mengalami Kejadian Luar Biasa
1 100 100
(KLB) yang dilakukan penyelidikan
< 24 jam

Cakupan penemuan dan

penanganan Acute Flacid Paralysis
2 <1 0
(AFP) rate per 100.000 penduduk <
15 tahun
 Angka penemuan pasien baru
tuberculosis (TB) Baksil Tahan
3 53 kasus 16
Asam (BTA) (+) (Case Detection
Rate/CDR)

Angka kesembuhan (cure rate)

4 penderita tuberculosis (TB) Paru 85 95
Baksil Tahan Asam (BTA) (+)

Cakupan diare ditemukan dan

5 738 kasus 685 kasus
ditangani

Cakupan penderita pneumoni

6 balita yang ditemukan dan 100 100
ditangani

Cakupan penanganan kasus

7 100 100
pneumonia pada balita

Angka Kejadian Ikutan Pasca

8 0 0
Imunisasi (KIPI) yang ditangani
V Upaya Penyehatan
Lingkungan
Cakupan rumah/bangunan bebas
1 95 75
jentik nyamuk aedes aegypti

Cakupan Tempat-Tempat Umum

2 (TTU) yang memenuhi syarat 90 75
sanitasi

Cakupan rumah tangga pengguna

3 95 100
air bersih

Cakupan Tempat Pengolahan dan

4 Penjualan Makanan yang 75 75
memenuhi syarat sanitasi

Cakupan rumah tangga yang

5 85 67
menggunakan jamban sehat

Cakupan rumah yang mempunyai

6 Sarana Pembuangan Air Limbah 95 74
(SPAL)
Proporsi rumah tangga dengan
7 80 75
akses air minum layak
Tata kelola limbah medis dan non
8 100 95
medis

1. TPS limbah medis padat dengan

100 95
tempat khusus dan strategis

2. Tempat limbah medis cair

dengan septic tank/bak penampung 100 75
yang sehat

4. Mobilisasi/ packing dari masing-

masing ruang pelayanan ke TPS 100 95
khusus tiap hari
 5. Mobilisasi ke tempat
pemusnahan (incenerator) minimal 100 75
1 kali per bulan
6. Pembakaran limbah medis di
100 75
incenerator oleh pihak ketiga
VI Upaya Promosi
Cakupan rumah tangga ber Pola
Kesehatan 1 61 70
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
2 Cakupan Posyandu Purnama 90 65
3 Cakupan Posyandu Mandiri 10 9
Cakupan penyuluhan narkotika
psikotropika dan zat adiktif (Napza)
dan Human Immunodeficiency
4 12 12
Virus (HIV)/Acquired
Immunodeficiency Syndrome
(AIDS) untuk masyarakat
Cakupan pelayanan kesehatan
5 80 62
dasar pasien masyarakat miskin

Cakupan pelayanan kesehatan

6 100 100
rujukan pasien masyarakat miskin
7 Cakupan desa siaga aktif 80 40
VII Upaya Pengobatan 1 Cakupan rawat jalan 35 34,25
Rawat Jalan Survey kepuasan pelanggan
2 80 75
eksternal
Survey kepuasan pelanggan
3 80 76,5
internal
Tanggapan terhadap keluhan
4 100 100
pelanggan
Pelayanan konseling (pojok gizi,
5 1 1
pojok laktasi, pojok oralit)
VIII Upaya Kesehatan Cakupan penjaringan kesehatan
Sekolah 1 siswa Sekolah Dasar (SD) dan 100 100
setingkat
Cakupan dokter kecil tingkat
2 1 100
Sekolah Dasar

Cakupan pelayanan kesehatan

remaja (Penjaringan kelas 1
3 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama 100 100
(SLTP), Sekolah Lanjutan Tingkat
Atas (SLTA)/Setingkat)

XI Upaya pencatatan dan 1 Ketepatan waktu pelaporan

pelaporan Tingkat a. Laporan kegiatan Kesehatan Ibu
Puskesmas (SP2TP) dan Anak (KIA) & Keluarga 100
Berencana (KB)
b. Laporan kegiatan gizi 100
c. Laporan kegiatan imunisasi 100
d. Laporan kegiatan pencegahan
100
dan pemberantasan penyakit
e. Laporan kegiatan promosi Tanggal
10 bulan 90
kesehatan
berikut-
f. Laporan kegiatan kesling 90
nya
g. Laporan Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Tingkat Puskesmas 75
(SP2TP)
h. Laporan Pemakaian dan Lembar
92
Permintaan Obat (LPLPO)
i. Laporan kegiatan lansia 100
k. Laporan kegiatan perkesmas 85
 Senin
minggu
l. Laporan surveilans 100
berikut-
nya

1.8. STATUS KESEHATAN

Sedangkan untuk keadaan status kesehatan secara umum dapat digambarkan
sebagai berikut: pada tahun 2015 keadaan derajat kesehatan penduduk cukup baik,
hal ini dapat dilihat dari indikator angka kematian ibu melahirkan di Puskesmas
Wanareja II per 100.000 kelahiran hidup hanya terdapat 0 orang, angka kematian
bayi di Puskesmas Wanareja II terdapat 16,98angka kematian bayi dan 0,60 balita
per 1000 kelahiran hidup dan rata-rata usia harapan hidup penduduk kabupaten
Cilacap berdasarkan Surkesda 2003tahun. Status gizi balita menunjukan status gizi
tahun 2014 baik sebesar 2040 (95,64%) dari total 2.133 balita yang ada di wilayah
Puskesmas Godean II. Status gizi kurang 76 (3,56%), dan status gizi buruk 15
(0,70%) serta status gizi gemuk 1 (0,05%) berdasarkan perbandingan BB dan Umur
Anak sesuai KMS.

2. KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas Wanareja II menetapkan Kebijakan Mutu :
2.1. Sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas Wanareja II
2.2. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
2.3. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus
menerus.
2.4. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
2.5. Menetapkan dan meninjau indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien.
2.6. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu secara efektif dan efesien.

PuskesmasWanareja II memastikan Kebijakan Mutu dikomunikasikan dan dipahami

seluruh karyawan serta ditinjau terus menerus agar sesuai kebutuhan.
3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu
Penanganan
Tindakan Perbaikan Keluhan
Penempatan dan Pencegahan Pelanggan
Perawatan Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi
alat alat ukur
SDM
Pengukuran
Kepuasan
Analis Data
Pelanggan

Ruang Tindakan Ruang Obat

Poli Umum
Penerimaan
pasien Poli Gigi Laborat
Penyerahan Obat/
P Pembayaran Hasil Pemeriksaan/ P
KIA, KB &
e Hasil Konsultasi e
Imunisasi konsultasi Gizi
l l
a a
n n
Konsultasi Sanitasi Rujukan
g g
g g
a a
n Program P2M n

Penerimaan Perbaikan
Pelanggan GIZI Tindakan Pelaporan
masyarakat
Program
Imunisasi

Pengadaan Barang
Seleksi dan
Evaluasi Pengendalian Pelayanan
Pemeriksaan dan Supplier Tidak sesuai
Penerimaan Barang

Penyimpanan
Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman mutu ini meliputi: Persyaratan Umum, Persyaratan
Dokumen, Tanggung jawab Manajemen, Manajemen Sumber Daya, Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Wanareja II
mencakup:
1. Jenis Pelayanan
1.1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat terdiri dari :
1.1.1. Upaya kesehatan masyarakat essensial dan keperawatan masyarakat.
1.1.2. Upaya kesehatan masyarakat pengembangan.
1.2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan terdiri dari :
1.2.1. Pelayanan Pendaftaran
1.2.2. Pelayanan pemeriksaan umum
1.2.3. Pelayanan UGD
1.2.4. Pelayanan KIA KB
1.2.5. Pelayanan TB Paru
1.2.6. Pelayanan Gigi
1.2.7. Pelayanan Persalinan
1.2.8. Pelayanan Prolanis
1.2.9. Pelayanan kefarmasian
1.2.10. Pelayanan laboratorium
1.2.11. Konsultasi Gizi
1.2.12. Konsultasi Kesling
1.2.13. Konsultasi Promkes
2. Lokasi
2.1. PuskesmasWanareja II
2.2. Dusun Meluwung Desa Tarisi Kecamatan Wanareja Cilacap
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Wanareja II dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perorangan.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagiaman
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014.
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1999 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Beracun.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten/Kota.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang Pelayanan
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi.
15. Peraturan DaerahKabupaten Cilacap No.23 Tahun 1994 tentang susunan
organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Cilacap
(Lembaran Daerah Kabupaten Cilacaptahun 1994 No 8 Seri B No.2)
16. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No.4 Tahun 2007 tentang Perubahan
Pertama Atas Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No. 37 Tahun 2003
Pembentukan sususna Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2003 N. 62 Seri D NO.42)

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan untuk sebagai bukti
keterangan dan acuan melakukan pekerjaan meliputi Pedoman Mutu, Panduan
Kerja Penyelenggaraan Upaya, Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan
Kegiatan dan dokumen pendukung lainnya.
2. Efektif adalah tindakan atau usaha yang dapat membawa hasil atauberhasil guna.
3. Efisien adalah berdaya guna, tepat atau sesuai untuk mengerjakan (menghasilkan)
sesuatu (tidak membuang-buang waktu, tenaga, biaya).
4. Indikator mutu adalah sesuatu yg dapat memberikan (menjadi) petunjuk atau
keterangan terhadap kualitas.
5. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen organisasi
tentang komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku pelanggan/konsumen
berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakan
dibanding dengan harapan pelanggan/konsumen.
7. Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
8. Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
9. Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan pelayanan medis.
10. Pedoman adalah ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan.
11. Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan
secara tetap.
12. Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan,
kebiasaan atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
13. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
14. Preventif adalah bersifat mencegah agar tidak terjadi sesuatu yang tidak
diinginkan.
15. Promotif adalah bersifat memajukan atau meningkatkan.
16. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, kehlian atau sumber daya lainnya,
yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian
kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi
output.
17. Rehabilitatif adalah berkenaan dengan pemulihan pada keadaan semula.
18. Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
19. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud atau tujuan dari suatu proses produksi.
20. Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
agar tidak terulang lagi.
21. Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi
ketidaksesuaian agar tidak terjadi (mencegah sebelum terjadi).
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
1. Kepala Puskesmas :
1.1. Menetapkan Sistem Manajemen akreditasi Puskesmas.
1.2. Terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
1.3. Memastikan Standar pelayanan Minimal disetiap proses yang ada didalam
proses bisnis.
1.4. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan da
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
2.1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas.
2.2. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu ini dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
3. Kepala Sub. Bag. Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP dan Penanggung
jawab Program :
3.1. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggng
jawabnya.
3.2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
3.3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
Puskesmas Wanareja II menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan sesuai standar akreditasi
Puskesmas :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya.
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis.
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses - proses.
 6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Puskesmas Wanareja II melakukan proses pengendalian subkontraktor dengan
cara melakukan kerjasama dengan pihak ketiga.
Sistem mutu Puskesmas disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PERSYARATAN DOKUMEN
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi di Puskesmas Wanareja II Sleman.
1. Kepala Puskesmas :
1.1. Menetapkan Kebijakan Mutu.
1.2. Mengesahkan Pedoman Mutu dan Standar Prosedur Operasional.
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
2.1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Pengendalian Dokumen
dan Prosedur Pengendalian Catatan Mutu.
2.2. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas.
3. Kepala Sub. Bag. Tata Usaha dan Penanggung jawab Program :
3.1. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional dan dokumen
lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya.
3.2. Memelihara Catatan Mutu.
Puskesmas Wanareja II menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua
dokumen yang dipersyaratkan oleh sistem akreditasi Puskesmas.
1. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wanareja II :
2.1. Tingkat 1:
2.1.1. Kebijakan Mutu
Dokumen yang berisi penetapan pimpinan pada tataran strategis atau
bersifat garis besar ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
2.1.2. Pedoman mutu
 Dokumen yang berisi ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan dan dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.

2.2. Tingkat 2:
2.2.1. Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen yang menguraikan petunjuk dan acuan kerja dalam
melakukan suatu kegiatan
2.3. Tingkat 3 :
2.3.1. Standar Prosedur Operasional
Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas
2.4. Tingkat 4 :
2.4.1. Formulir dan Rekaman
Dokumen yang termasuk dalam tingkat empat ini adalah catatan
mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
3. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
4. Menetapkan mengendalikan rekaman untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .

C. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal yang
meliputi proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen,
pembahasan dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan
dokumen, percetakan dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama,
pengidentifikasian atau penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada karyawan
tentang dokumen baru.

1. Definisi
1.1. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi Puskesmas Wanareja II
yang dijadikan acuan untk melakukan suatu pekerjaan.
1.2. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan
Daftar Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang
tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi
terakhir tersebut.
1.3. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya diluar
Daftar Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi
terakhir.
1.4. Masterlist Dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.
Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan Kepala
Puskesmas, Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional dan dokumen eksternal
(Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah, dll). Puskesmas memiliki masterlist
dokumen baik untuk dokumen internal maupun dokumen eksternal serta Daftar
Pemegang Dokumen untuk mengendalikan pendistribusian dokumen. Dokumen-
dokumen tersebut diperiksa dan disetujui Kepala Puskesmas sebelum diterbitkan.

Dokumen yang berlaku di Puskesmas Wanareja II ditandai dengan logo

Puskesmas Wanareja II, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen,
nomor revisi, tanggal terbit dan penjelasan keabsahan dokumen.
Dokumen eksternal dalam bentuk hardcopy dikendalikan dengan pemberian
stempel Eksternal. Dokumen eksternal dalam bentuk softcopy dikendalikan
dengan mencantumkan dalam masterlist dokumen eksternal. Pengendalian
dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai Berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Pelayanan Upaya kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh
upaya KIA= B/ KIA, upaya promkes = B/ Promkes, dan lain- lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10. Manual Mutu disingkat MM.
11. Audit Internal disingkat AI.
B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,
 2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda:
a. Umum: resep umum,
b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
c. Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/ Jampersal untuk resep
yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi.
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Cilacap
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program,
C. Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Cilacap
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan,
Tahun dan nomor urut dokumen:
Contoh: B/ IV/SPO/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan upaya, IV: Bab IV,
SPO: Standar Prosedur Operasional,6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013,
005: nomor urut SPO),
Dokumen Asli Disimpan secara hardcopy kemudian didistribusikan sesuai
dengan Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel
DOKUMEN TERKENDALI. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas
Wanareja II dan atau tidak tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan
atau tidak mempunyai tanda stempel asli DOKUMEN TERKENDALI, maka
dokumen tersebut merupakan DOKUMEN TIDAK TERKENDALI. Dokumen
kertas yang tidak berlaku dapat langsung dimusnahkan. Dokumen eksternal
dikendalikan oleh setiap unit/program dan dicatat ke dalam daftar dokumen
eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh
unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan
dengan cara penghancuran. Persetujuan/penetapan dokumen Keputusan
Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu dan Standar Prosedur Operasional
dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
2. Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen
2.1. Karyawan terkait
2.1.1. Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan
dokumen dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan
Dokumen.
 2.1.2. Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu atau
Penanggung jawab Unit/Program mengenai usulan
perubahan/penambahan dokumen tersebut.
2.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab
Unit/Program
2.2.1. Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau
penambahan dokumen.
2.2.2. Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan
perubahan/penambahan dokumen dengan menandatangani form
Usulan Perubahan/Penambahan dokumen.
2.2.3. Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/penambahan dokumen.
D. PENGENDALIAN CATATAN MUTU
Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian catatan
mutu di Puskesmas Wanareja II sehingga setiap catatan mutu dapat diakses
dengan mudah serta tersimpan sesuai masa retensi. Catatan mutu digunakan
sebagai bukti kesesuaian terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu.
1. Definisi
1.1. Catatan Mutu adalah catatan yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen
Mutu yang harus ditetapkan dan dipelihara sebagai bukti kesesuaian
terhadap persyaratan dan efektifitas penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
1.2. Daftar Catatan Mutu adalah daftar yang berisikan informasi tentang
identifikasi, lokasi penyimpanan, metode penyimpanan, dan masa
berlaku catatan mutu.
2. Metode penomoran Catatan Mutu yaitu:
Catatan Mutu pada Pelayanan Klinis
F-YN-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
YN : menyatakan Pelayanan Klinis
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tata Usaha
F-TU-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
TU : menyatakan Tata Usaha
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tim Mutu
F-TM-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
TU : menyatakan Tim Mutu
 XX : menyatakan nomor urut
Pemusnahan Catatan Mutu dapat dilakukan dengan cara penghancuran.
Kepala Sub. Bagian Tata Ushaa atau Penanggung jawab UKP/UKM
mengidentifikasi dan mendata catatan mutu yang akan diarsip ke dalam Daftar
Catatan Mutu lalu menyampaikan salinan Daftar Catatan Mutu kepada
Penanggung jawab Manajemen Mutu.

Penanggung jawab unit/program menyimpan Catatan Mutu dan

memeriksa Catatan Mutu jika melewati masa berlaku, maka meminta
persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk melakukan
pemusnahan. Jika terjadi kerusakan (ketidaksesuaian) pada catatan mutu,
maka mengisi formulir Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP)
lalu melakukan tindakan perbaikan.

E. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. KOMITMEN MANAJEMEN
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan
dan penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas di
Puskesmas Wanareja II.
1.1. Kepala Puskesmas Wanareja II :
1.1.1. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu.
1.1.2. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
1.1.3. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
1.1.4. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
1.1.5. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu.
1.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
1.2.1. Memastikan kebijakan mutu dipahami oleh karyawan.
1.2.2. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinajuan Manajemen dan minimal dilaksanakan dua kali dalam
satu tahun.
1.3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP
mensosialisasikan kebijakan mutu kepada karyawan terkait.
Puskesmas Wanareja II memiliki komitmen terhadap
pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya dengan cara:
 1.4. Mengkomunikasikan kepada penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya dan seluruh karyawan tentang pentingnya
memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
1.5. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas Wanareja II dan memastikan
indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien dipenuhi.
1.6. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan & pengobatan, obat-
obatan, dan infrastruktur.

2. FOKUS PADA SASARAN/PELANGGAN

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas terhadap kebutuhan
dan keingginan pelanggan/sasaran pada penerapan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Wanareja II.
2.1. Kepala Puskesmas :
2.1.1. Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan
dipenuhi dengan tujuan tercapainya kepuasan pelanggan.
2.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
2.2.1. Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan
melalui rapat.
2.3. Penanggung jawab UKP/UKM:
2.3.1. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan
kepada Kepala Puskesmas.
2.3.2. Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
2.3.3. Memastikan semua kegiatan yang dilaukan karyawan adalah
untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
Pelanggan Puskesmas Wanareja II adalah masyarakat/sasaran program
dan pasien/penggunjung yang datang ke Puskesmas Wanareja II dengan
tujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Lingkup Pelayanan
Puskesmas Wanareja II. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan
pelanggan dan dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan.

3. KEBIJAKAN MUTU
Pedoman ini menjelaskan Kebijakan Mutu Puskesmas Wanareja II dalam
penerapaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wanareja II.
3.1. Kepala Puskesmas mengesahkan Kebijakan Mutu.
3.2. Kepala Su. Bagian Tata Usaha memastikan pelaksanaan aktivitas yang
berada dibawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan Mutu
Puskesmas.
 3.3. Penanggung jawab UKP dan UKM memeriksa, meninjau dan memberi
masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas Wanareja II serrta
pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai
dengan Kebijakan mutu Puskesmas.
3.4. Penanggung jawab ManajemenMutu menyiapkan dan mensosialisasikan
Kebijakan mutu Puskesmas.
F. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA/MUTU
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wanareja II.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Mengesahkan Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien disetiap
Unit pelayanan.
1.2. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap unit
pelayanan untuk mencapai Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien yang telah ditetapkan.
1.3. Menetapkan indikator dan terget pencapaian kinerja dengan pencapaian
Standar Pelayanan Minimal.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
2.1. Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-msing
unit pelayanan sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
2.2. Memastikan rencana program dilaksanakan oleh masing-masing
program sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKP
3.1. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Mutu dan
Sasaran Keselamtan Pasien.
3.2. Melaksanakan rencaa manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan.
3.3. Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
4. Penanggung jawab UKM
4.1. Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian
Standar Pelayanan Minimal.
4.2. Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan.
4.3. Memantau pelaksanaan rencana program di masing-msing program.
Pada perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.
 Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemn jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,
atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Upaya Kesehatan Masyarakat
maupun Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
G. TANGGUNGJAWAB,WEWENANGDAN KOMUNIKASI
Pedoman ini menjelaskan tangung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Wanareja II.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Mengesahkan Struktur Organisasi, menunjuk Penanggung jawab Manajemen
Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
1.2. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksanakan terkait di dalam Puskesmas.
1.3. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
2.1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
2.2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang diperlukannya.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
3.1. Melaksanakantugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
3.2. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3.3. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kegiatan penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
4.1. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
4.2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
4.3. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
5. Karyawan
5.1. Menerapan dan memeliharaan sistem manajemen mutu sesuai
standar akreditasi Puskesmas.
5.2. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
5.3. Memahami persyaratan pelanggan Puskesmas.
Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab, wewenang dan komunikasi di
Puskesmas Wanareja II, yaitu :
1. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang efektif.
2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu yang memiliki tanggung jawab dan wewnang :
3.1. Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
3.2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang
diperlukannya.
3.3. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
 3.4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur organisasi.

H. TINJAUAN MANAJEMEN
Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai kriteria Akreditasi Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Megikuti Rapat Tinajuan Manajemen.
1.2. Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinajuan Manajemen.
2. Penanggung jawab manajemen mutu
2.1. Memimpin Rapat Tinajuan Manajemen.
2.2. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinajuan
Manajemen.
2.3. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinajuan
Manajemen.
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta
Penaggung jawab unit/program
3.1. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
Kepala Puskesmas Wanareja II menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya dua kali setahun dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen dengan cara:
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
2. Masukan atau agenda tinjauan manajemen meliputi:
2.1. Hasil audit internal dan eksternal.
2.2. Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
2.3. Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan.
2.4. Pembahasan kebijakan mutu.
2.5. Pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan.
 2.6. Status tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan.
2.7. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen sebelumnya.
2.8. Perubahan yang berdampak pada sistem manajemen mutu dan
lingkungan.
2.9. Peluang untuk peningkatan.
3. Keluaran tinjauan manajemen meliputi :
3.1. Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
3.2. Perbaikan pelayanan yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3.3. Sumber daya yang dibutuhkan
4. Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

I. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan
dari Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wanareja II.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan untuk
memelihara sistem manajemen mutu.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
2.1. Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing-
masing unit.
Puskesmas Wanareja II menentukan dan menyediakan sumber
daya yang diperlukan untuk :
1.1. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
1.2. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan
2. SUMBER DAYA MANUSIA
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia
yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Wanareja II.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya.
1.2. Menetapkan kompetensi dokter & dokter gigi.
 1.3. Menetapkan kompetensi paramedik.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
2.1. Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu pada
seluruh pegawai Puskesmas.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
3.1. Memberi masukan tentang Kompetensi Paramedis dan tenaga non
paramedis.
Puskesmas Wanareja II menentukan dan menyediakan sumber daya
yang diperlukan untuk :
2.1. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
2.2. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
2.3. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
indikator mutu dan sasaran keselamatan melalui pembinaan karyawan
baik formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
2.4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
2.5. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman
yang sesuai.
2.6. Kepegawaian menganalisa kebutuhan pelatihan.
3. INFRASTRUKTUR
Pedoman ini menjelaskan infrastruktur yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Wanareja II.
3.1. Kepala Puskesmas
3.1.1. Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayanan.
3.2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta
Penanggung jawab unit pelayanan/program:
3.2.1. Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas.
3.2.2. Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit/program,
sesuai petunjuk kerja yang telah ditetapkan.
 Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Infrastruktur tersebut
meliputi sarana prasarana gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas. Puskesmas Wanareja II memastikan software
sistem informasi kesehatan/SIK berfungsi dengan baik.
4. LINGKUNGAN KERJA
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wanareja II di Cilacap.
4.1. Kepala Puskesmas
4.1.1. Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
dan mempengaruhi Kepuasan Pelayanan Puskesmas
4.2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan
Penanggung jawab unit pelayanan :
4.2.1. Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
4.2.2. Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
4.2.3. Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja
di unit kerja.
Puskesmas Wanareja II menetapkan, menyediakan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Puskesmas
Wanareja II mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara
menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang
kerja.
J. PERENCANAANREALISASI PELAYANAN
Pedoman ini menjelaskan Perencanaan Realisasi Pelayanan untuk
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wanareja II.
1. Penanggung jawab UKP dan UKM
1.1. Menetapkan perencanaan realisasi pelayanan sesuai persyaratan
pelanggan.
2. Koordinator Ruangan
2.1. Memastikan standar pelayanan dan fasilitas (alat kesehatan & srana
penunjang pelayanan) yang diperlukan untuk melayani pasien
(pelanggan yang datang) telah siap untuk diberikan.
 2.2. Puskesmas merencanakan dan mengembangkan proses yang
diperlukan untuk realisasi pelayanan yang konsisten dengan
persyaratan lain dr Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Dalam perencanaan reakisasi pelayanan, Puskesmas menetapkan hal-
hal berikut sebagaimana mestinya :
1. Persyaratan dan indikator mutu layanan.
2. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifkasi
layana.
3. Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan.
4. Catatan mutu yang diperlukan untuk membuktikan bahwa realisasi
proses dan layanan yang dihasilkan sesuai dengan persyaratan.
K. PROSESYANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN
Pedoman ini menjelaskan proses yang berhubungan dengan pelanggan
dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wanareja II.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Menetapkan persyaratan pelanggan dan proses yang berhubungan
dengan pelnggan untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Wanareja II.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
2.1. Menyusun persyaratan pelayanan, menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Wanareja II.

Puskesmas Wanareja II menetapkan :

1. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Dasar sesuai yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Sleman, sebagai persyaratan minimum
yang dinyatakan pelanggan.
2. Persyaratan yang dinyatakan oleh pelanggan (pasien/sasaran)
termasuk persyaratan saat menerima pelayanan dan setelah pelayanan.
3. Persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pelanggan saat berkunjung ke
Puskesmas.
Puskesmas Wanareja II meninjau persyaratan pelanggan sebelum
menyepakati untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan :
1. Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang ditetapkan
Pemerintah.
2. Persyaratan layanan yang berbeda dari Persyaratan Layanan Dasar
yang ditetapkan, dipastikan selesai & disepakati dengan pasien.
 3. Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan
pelanggan.
Puskesmas Wanareja II menetapkan dan melaksanakan secara efektif
komunikasi dengan pelanggan yang berhubungan dengan :
1. Informasi tentang Persyaratan Layanan Dasar.
2. Hak dan kewajiban pelanggan.
3. Pemberian keterangan untuk penanganan khusus diluar pelayanan
dasar termasuk perubahannya.
4. Kebutuhan dan harapan pelanggan.
5. Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
Untuk mengetahui kebutuhan yang disyaratkan pelanggan dilakukan
penyebaran angket kepuasan pelanggan setiap enam bulan, mengadakan kotak
saran yang dipantau secara periodik, dan menyusun metode penanganan
keluhan pelanggan.
Persyaratan yang berhubungan dengan peraturan hukum dalam
pelayanana kesehatan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
L. PENGENDALIAN ALAT UKUR DAN ALAT PANTAU
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas Wanareja II.
1. Penanggung jawab UKP dan Pengurus Barang
1.1. Menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian sarana
pemantauan dan pengukuran.
2. Penanggung jawab Unit Pelayanan
2.1. Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk
yang ditetapkan.
2.2. Memastikan alat ukur dan alat pantau yang digunakan dalam kondisi
baik.
Puskesmas Wanareja II :
1. Menetapkan prosedur pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap
persyaratan pelanggan.
2. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
2.1. Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelumnya
bila peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
2.2. Peralatan ukur diidentifikasi statuskalibrasinya.
2.3. Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan
tidak sesuai dengan persyaratannya.
2.4. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak.
2.5. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua produk, yang
telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.