No.

Dokumen : MAJ I/01

Revisi : 00
Tanggal Terbit: 2 Mei 2016

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS MAJENANG I

KABUPATEN CILACAP

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan yang dilakukan secara desentralisasi, kebijakan
Pemberlakuan Otonomi Daerah pada hakekatnya memberikan mandat kepada Pemerintah
Daerah untuk dapat menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dengan
sebaik-baiknya. Dengan Kewenangan yang telah dimiliki saat ini, pemerintah daerah lebih
tanggap terhadap kebutuhan kesehatan pada masyarakat yang berada di daerah.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang
produktif secara sosial dan ekonomis.
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
disebutkan bahwa pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur,
menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang
merata dan terjangkau oleh masyarakat. Pemerintah juga bertanggung jawab
memberdayakan dan mendorong peran aktif masyarakat dalam segala bentuk upaya
kesehatan.
UPT Puskesmas Majenang I merupakan fasilitas pelayanan kesehatan penyelenggara
upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. Upaya kesehatan
diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan.
Dalam rangka pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat, maka disusun
Pedoman Mutu UPT Puskesmas Majenang I. Pedoman mutu ini sebagai dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan di wilayah UPT Puskesmas Majenang I. Pada
Pedoman mutu ini disampaikan pula gambaran umum tentang derajat kesehatan dan
lingkungan, upaya kesehatan masyarakat/perorangan dan situasi sumber daya kesehatan.
Pedoman mutu UPT Puskesmas Majenang I ini diharapkan dapat bermanfaat dalam
mendukung sistem manajemen kesehatan yang lebih baik dalam rangka pencapaian Visi
UPT Puskesmas Majenang I yaitu “Mengedepankan pelayanan yang berkulitas” dan
selanjutnya dapat digunakan untuk dasar pelaksanaan Program di UPT Puskesmas
Majenang I.
1. PROFIL UPT PUSKESMAS MAJENANG I
1.1. Gambaran Wilayah Kerja UPT Puskesmas Majenang I
1.1.1. Topografi.
UPT puskesmas Majenang I yang berada di Dusun Ciguling Desa Cilopadang
Kecamatan Majenang Kabupaten, terletak di wilayah Cilacap Barat, dengan
luas wilayah kerja 7.706 km2 dan terdiri dari 11 desa yakni: Desa Pahonjean,
Desa Mulyadadi, Desa Mulyasari, Desa Padangsari, Desa Cilopadang, Desa
Padagjaya, Desa Sindangsari, Desa Jenang, Desa Bener, Desa Boja dan
Ujungbarang. Secara Administratif Wilayah UPT Puskesmas Majenang I
terdiri dari 11 Desa, 35 Pedukuhan dan 214 RT . Jumlah Penduduk pada
tahun 2015 sebanyak 97.978 jiwa, dengan jumlah KK 24.033 dan . laju
pertumbuhan penduduknya 0,39 %. Tingkat kepadatan penduduk adalah 2,42
jiwa/Km. Rata-rata jumlah jiwa per KK (family size) 2,42 jiwa/KK. Dengan
jumlah KK miskin sebanyak 47.441 KK. Batas Wilayah

 Sebelah barat : Kecamatan Wanareja

 Sebelah utara : Kabupaten Brebes
 Sebelah timur : Kecamatan Cimanggu
 Sebelah selatan : Kecamatan Cipari

Tinggi tempat dari permukaan laut : 6 - 58 m

Curah hujan rata-rata pertahun : 1.546 mm

Keadaan suhu rata-rata : 29-38°C

Jarak tempuh ke kabupaten : 83 m

1.1.2. Sarana pelayanan kesehatan dan Fasilitas yang terkait.

1.1.2.1. Fasilitas Kesehatan
1.1.2.2. Puskesmas Induk : 1 buah
1.1.2.3. Puskesmas Pembantu : 5 buah
1.1.2.4. Poskesdes : 8 buah
1.1.2.5. Dokter Praktek Swasta :
 Dokter Umum : 10
 Dokter Spesialis :6
 Dokter Gigi :2
1.1.2.6. Bidan Praktek Swasta : 38
1.1.2.7. Apotek :6

1.1.3. Fasilitas peran serta masyarakat

1.1.3.1. Posyandu : 87
 1.1.3.2. Kader Aktif : 342
1.1.3.3. Status kemandirian Posyandu
 Pratama : 60
 Madya : 10
 Purnama : 14
 Mandiri :3
1.1.3.4. Jumlah Dokter Kecil : 1180
1.1.3.5. Kader kesehatan Remaja : 668
SMP dan SLTA

1.1.3.6. Posyandu lansia : 16

1.1.4. Fasilitas Pendidikan
1.1.4.1. TK : 33
1.1.4.2. S D : 63
1.1.4.3. SLTP : 16
1.1.4.4. SLTA : 10
1.1.5. Sumber Daya Puskesmas
1.1.5.1. Ketenagaan
 Dokter Umum : 2 orang
 Dokter gigi : 2 orang
 Bidan : 36 orang
 Perawat Umum : 18 orang
 Petugas Gizi : 1 orang
 Analis Laborat : - orang
 Perawat gigi : 2 orang
 Sanitarian : 1 orang
 Perekam Medis : - orang
 TU : 2 orang
 Satpam : - orang
 Harian Lepas : - orang
 Asisten Apoteker : - orang
 Psikolog : - orang
 Akuntan : - orang
 Petugas IT : - orang
1.1.6. Gambaran Sepuluh Besar Penyakit
Pola penyakit rawat jalan di UPT puskesmas Majenang I Berdasarkan Data 10
Besar Penyakit Tahun 2015 adalah:

Kode
Kode ICD Penyakit Jumlah %
Penyakit
1145 J06.9 ISPA 5991 13.01
0367 K29.7 Gastritis, Unspecified 2894 6.29
 0421 M79.1 Myalgia 1995 4.33
0288 J02 Acute Pharyngitis 1632 3.54
0500 R51 Caphalgia/ Headache/ Sakit Kepala 1122 2.44
0272 I10 Hipertensi Esensial 1032 2.24
Diare and Gastroenteritis Non
0011 A09 Spesifik 1029 2.24
0386 L20 Dermantitis Atopic 981 2.13
0499 R50 Febris tanpa sebab yang jelas 575 1.25
0296 J20.9 Bronchitis akut tidak specifik 424 0.92

Grafik Sepuluh Besar Penyakit UPT puskesmas Majenang I

Tahun 2015

GRAFIK 10 BESAR PENYAKIT TAHUN 2015 UPT

PUSKESMAS MAJENANG I

Bronchitis akut tidak specifik 0.92

Febris tanpa sebab yang jelas 1.25
Dermantitis Atopic 2.13
Diare and Gastroenteritis Non Spesifik 2.24
Hipertensi Esensial 2.24
2.44 jumlah
Caphalgia/ Headache/ Sakit Kepala
Acute Pharyngitis 3.54
Myalgia 4.33
Gastritis, Unspecified 6.29
ISPA 13.01

0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.0012.0014.00

1.2. VISI
Visi UPT Puskesmas Majenang I adalah “Terwujudnya Pelayanan Keehatan
Yang Berkualitas menuju masyarakat Puskesmas Majenang I yang mandiri”

1.3. MISI
1.3.1. Meningkatkan pelayanan promotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif
1.3.2. Menetapkan sistim Manajemen Mutu secara konsisten dan
berkesinambungan.
1.3.3. Memberdayakan masyarakat untuk lebih mandiri dalam upaya kesehatan. .
1.3.4. Membangun kerjasama lintas program dan lintas sector yang harmonis.
1.4. MOTTO
UPT Puskesmas Majenang I memiliki motto layanan “Kesembuhan anda adalah
kebahagiaan kami”
1.5. TATA NILAI

1.5.1. Profesional
Bahwa di dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus dilandasi dengan
standar pelayanan profesi yang berlaku, kompetensi, menegakkan integritas,
nilai etika dan responsif dalam melaksankan profesi.
1.5.2. Ramah
Bahwa di dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus baik hati dan menarik
budi bahasanya, manis tutur kata dan sikapnya, suka bergaul dan
menyenangkan kepada semua pasien
1.5.3. Jujur
Bahwa dalam melaksanakan tugas/ kewajiban kita harus bersikap degan
sungguh-sungguh dan apa adanya, tidak di tambahi ataupun tidak dikurangi.
1.5.4. Kerja sama
Bahwa kegiatan-kegiatan suatu organisasi harus dilaksanakan secara terpadu
dengan berbagai pihak guna mencapai tujuan yang sudah ditetapkan oleh
organosasi tersebut secara bersama-sama.
STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSAT KESEHATAN MASYRAKAT (PUSKESMAS)
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN

TATA USAHA

PENANGGUNG PENANGGUNG PENANGGUNG PENANGGUNG

JAWAB UKM JAWAB UKM JAWAB UKP, JAWAB JARINGAN
ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN KEFARMASIAN DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN LABORATORIUM PUSKESMAS DAN
KESEHATAN JEJARING
MASYARAKAT FASILITAS
PELAYANAN
KESEHATAN
 1.6. TARGET
Target pencapaian kinerja UPT puskesmas Majenang I adalah sesuai Standar
Pelayanan Minimal mengacu pada Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Cilacap(lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap tahun 2010 Nomor 13)
Pencapaian Standar Minimal tahun 2015 adalah sebagai berikut:
Standar Pelayanan Minimal setiap jenis pelayanan

NO INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95% 98,8%

2 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 80% 127%

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
3 90% 97.2%
memiliki kompetensi kebidanan
4 Cakupan Pelayanan Nifas 90% 93.1%

5 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 80% 96.7%

6 Cakupan Kunjungan Bayi 90% 96.6%

7 Cakupan Desa/Kelurahan UCI

a. BCG (Target UCI 80%) 100% 97.6%

b. DPT 3 100% 98%

c. Polio 4 100% 95.8%

d. Campak 100% 97.1%

8 Cakupan Pelayanan Anak Balita 90% 87%

Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pd anak usia 6 - 24
9 100% 6.82%
bln keluarga miskin
10 Cakupan Gizi buruk mendapat perawatan 100% -

11 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100%

12 Cakupan peserta KB Aktif 75% 75.3%

< 2/100,000
13 A. AFP rate per 100.000 penduduk < 15 th
pddk <15th
B. Penemuan Penderita Pneumonia Balita 100% 3%

C.Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif 100% 12%

D. Penderita DBD yang ditangani 100% 3%

E. Penemuan Penderita Diare 100% 72%

14 Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin 100% 5,99%

15 Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Maskin 100% 5.3%

Cakupan Pelayanan Gawat Darurat level 1 yang harus diberikan
16 100%
Sarana Kesehatan (RS)
17 Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yg dilakukan PE < 24 jam 100%

18 Cakupan Desa Siaga Aktif 100% 100%

 1.7. STATUS KESEHATAN
Sedangkan untuk keadaan status kesehatan secara umum dapat digambarkan
sebagai berikut: pada tahun 2014 keadaan derajat kesehatan penduduk cukup baik,
hal ini dapat dilihat dari indikator angka kematian ibu melahirkan di UPT Puskesmas
Majenang I per 100.000 kelahiran hidup hanya terdapat 3 orang, angka kematian bayi
di UPT Puskesmas Majenang I terdapat 9 angka kematian bayi dan balita per 1000
kelahiran hidup dan rata-rata usia harapan hidup penduduk Kabupaten Cilacap
berdasarkan Data Kecamatan Majenang untuk laki-laki 72,40 tahun dan perempuan
76,79 tahun.

2. KEBIJAKAN MUTU
UPT Puskesmas Majenang I menetapkan Kebijakan Mutu :
2.1. Sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan UPT puskesmas Majenang I
2.2. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
2.3. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus
menerus.
2.4. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
2.5. Menetapkan dan meninjau indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien.
2.6. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu secara efektif dan efesien.

UPT Puskesmas Mjenang I memastikan Kebijakan Mutu dikomunikasikan dan

dipahami seluruh karyawan serta ditinjau terus menerus agar sesuai kebutuhan.
3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu
Penanganan
Tindakan Perbaikan Keluhan
Penempatan dan Pencegahan Pelanggan
Perawatan Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi
alat alat ukur
SDM
Pengukuran
Kepuasan
Analis Data
Pelanggan

Ruang Tindakan Ruang Obat

Poli Umum
Penerimaan
pasien Poli Gigi Laborat
Penyerahan Obat/
P Pembayaran Hasil Pemeriksaan/ P
KIA, KB &
e Hasil Konsultasi e
Imunisasi konsultasi Gizi
l l
a a
n n
Konsultasi Sanitasi Rujukan
g g
g g
a a
n Program P2M n

Penerimaan Perbaikan
Pelanggan GIZI Tindakan Pelaporan
masyarakat
Program
Imunisasi

Pengadaan Barang
Seleksi dan
Evaluasi Pengendalian Pelayanan
Pemeriksaan dan Supplier Tidak sesuai
Penerimaan Barang

Penyimpanan
Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman mutu ini meliputi: Persyaratan Umum, Persyaratan Dokumen,
Tanggung jawab Manajemen, Manajemen Sumber Daya, Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPT puskesmas Majenang I
mencakup:
1. Jenis Pelayanan
1.1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat terdiri dari :
1.1.1. Upaya kesehatan masyarakat essensial dan keperawatan masyarakat.
1.1.2. Upaya kesehatan masyarakat pengembangan.
1.2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan terdiri dari :
1.2.1. Pelayanan pemeriksaan umum
1.2.2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
1.2.3. Pelayanan KB-KIA
1.2.4. Pelayanan konsultasi gizi
1.2.5. Pelayanan konsultasi sanitasi
1.2.6. Pelayanan kefarmasian
1.2.7. Pelayanan laboratorium
2. Lokasi
2.1. UPT Puskesmas Majenang I
2.2. Jalan Raya Cilopadang No 49 Desa Cilopadang Kecamatan Majenang.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas Majenang I dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perorangan.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagiaman telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014.
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya Beracun.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktis Klinis bagi Dokter Gigi.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan untuk sebagai bukti keterangan
dan acuan melakukan pekerjaan meliputi Pedoman Mutu, Panduan Kerja
Penyelenggaraan Upaya, Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan Kegiatan dan
dokumen pendukung lainnya.
2. Efektif adalah tindakan atau usaha yang dapat membawa hasil atau berhasil guna.
3. Efisien adalah berdaya guna, tepat atau sesuai untuk mengerjakan (menghasilkan)
sesuatu (tidak membuang-buang waktu, tenaga, biaya).
4. Indikator mutu adalah sesuatu yg dapat memberikan (menjadi) petunjuk atau keterangan
terhadap kualitas.
5. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen organisasi tentang
komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku pelanggan/konsumen berupa
evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakan dibanding dengan
harapan pelanggan/konsumen.
7. Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
8. Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
9. Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan pelayanan medis.
10. Pedoman adalah ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan.
11. Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan secara
tetap.
12. Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan, kebiasaan
atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
13. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
14. Preventif adalah bersifat mencegah agar tidak terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.
15. Promotif adalah bersifat memajukan atau meningkatkan.
16. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, kehlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang
saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
17. Rehabilitatif adalah berkenaan dengan pemulihan pada keadaan semula.
18. Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
19. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud atau tujuan dari suatu proses produksi.
20. Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar
tidak terulang lagi.
21. Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi
ketidaksesuaian agar tidak terjadi (mencegah sebelum terjadi).
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
1. Kepala Puskesmas :
1.1. Menetapkan Sistem Manajemen akreditasi Puskesmas.
1.2. Terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
1.3. Memastikan Standar pelayanan Minimal disetiap proses yang ada didalam proses
bisnis.
1.4. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan da
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
2.1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas.
2.2. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu ini dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
3. Kepala Sub. Bag. Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP dan Penanggung jawab
Program :
3.1. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggng jawabnya.
3.2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
3.3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
UPT Puskesmas Majenang I menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan sesuai standar akreditasi
Puskesmas :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya.
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis.
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses - proses.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan
yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. UPT Puskesmas Majenang I melakukan proses pengendalian subkontraktor dengan cara
melakukan kerjasama dengan pihak ketiga.
 Sistem mutu Puskesmas disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. PERSYARATAN DOKUMEN
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi di UPT Puskesmas Majenang I .
1. Kepala Puskesmas :
1.1. Menetapkan Kebijakan Mutu.
1.2. Mengesahkan Pedoman Mutu dan Standar Prosedur Operasional.
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
2.1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Pengendalian Dokumen dan
Prosedur Pengendalian Catatan Mutu.
2.2. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai persyaratan
Akreditasi Puskesmas.
3. Kepala Sub. Bag. Tata Usaha dan Penanggung jawab Program :
3.1. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya.
3.2. Memelihara Catatan Mutu.
UPT Puskesmas Majenang I menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua
dokumen yang dipersyaratkan oleh sistem akreditasi Puskesmas.
1. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Majenang I :
2.1. Tingkat 1:
2.1.1. Kebijakan Mutu
Dokumen yang berisi penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat
garis besar ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
2.1.2. Pedoman mutu
Dokumen yang berisi ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan dan dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
2.2. Tingkat 2:
2.2.1. Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen yang menguraikan petunjuk dan acuan kerja dalam melakukan
suatu kegiatan
 2.3. Tingkat 3 :
2.3.1. Standar Prosedur Operasional
Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas
2.4. Tingkat 4 :
2.4.1. Formulir dan Rekaman
Dokumen yang termasuk dalam tingkat empat ini adalah catatan mutu
sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
3. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
4. Menetapkan mengendalikan rekaman untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .

C. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal yang meliputi
proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen, pembahasan
dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan dokumen, percetakan
dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau
penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada karyawan tentang dokumen baru.
1. Definisi
1.1. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi UPT Puskesmas Majenang I
yang dijadikan acuan untk melakukan suatu pekerjaan.
1.2. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan Daftar
Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang tercantum
dalam Daftar Pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi terakhir tersebut.
1.3. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya diluar Daftar
Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi terakhir.
1.4. Masterlist Dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.
Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan Kepala Puskesmas,
Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional dan dokumen eksternal (Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah, dll). Puskesmas memiliki masterlist dokumen baik untuk
dokumen internal maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk
mengendalikan pendistribusian dokumen. Dokumen-dokumen tersebut diperiksa dan
disetujui Kepala Puskesmas sebelum diterbitkan. Dokumen yang berlaku di UPT Puskesmas
Majenang I ditandai dengan logo UPT puskesmas Majenang I, jenis dokumen, nama
dokumen, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan penjelasan keabsahan dokumen.
Dokumen eksternal dalam bentuk hardcopy dikendalikan dengan pemberian stempel
“Eksternal”. Dokumen eksternal dalam bentuk softcopy dikendalikan dengan mencantumkan
dalam masterlist dokumen eksternal.
2. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:
2.1. Keputusan Kepala Puskesmas :
440/X/YYY/SK/Ka.Pusk/ZZZZ
440 : menyatakan nomor keputusan sesuai tata naskah
 X : menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi Puskesmas
YYY : menyatakan nomor dokumen
SK : menyatakan Surat Keputusan
Ka.Pusk : menyatakan Kepala Puskesmas
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
2.2. Dokumen Pedoman Mutu :
PM/MAJ I
PM : menyatakan dokumen Pedoman Mutu
MAJ I : menyatakan UPT puskesmas Majenang I
2.3. Dokumen Standar Operasional Prosedur :
2.3.1. XXX/MAJ I/Y/YYYY
XXX : menyatakan nomor SOP
MAJ I : menyatakan nama UPT Puskesmas
Y : menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi Puskesmas
YYYY : menyatakan tahun
Mencakup:
PDF = Pendaftaran
KSR = Kasir
BPU = Balai Pengobatan Umum
BPG = Balai Pengobatan Gigi
KIA = Kesehatan Ibu Anak
KB = Keluarga Berencana
IMN = Imunisasi
KGZ = Konsultasi Gizi
KSN = Konsultasi Sanitasi
PSI = Konsultasi Psikologi
LAB = Laboratorium
PMB = Pemeliharaan Barang
PKM = Keperawatan Masyarakat
SVL = Surveylan
DSA = Desa Siaga Aktif
LAN = Lansia
JIW = Jiwa
PRO = Promosi Kesehatan
IND = Indra
UKS = Usaha Kesehatan Sekolah
UKGM = Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
2.4. Rencana Management Mutu
RMM-XX
RMM : menyatakan Rencana Management Mutu
XX : menyatakan nomor urut
 2.5. Rencana Mutu Pelayanan
RMP-XX
RMP : menyatakan Rencana Mutu Pelayanan
XX : menyatakan nomor urut

Dokumen Asli Disimpan secara hardcopy kemudian didistribusikan sesuai dengan

Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel “DOKUMEN
TERKENDALI”. Dokumen kertas yang beredar diluar UPT Puskesmas Majenang I dan atau
tidak tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda stempel
asli “DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen tersebut merupakan “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI”. Dokumen kertas yang tidak berlaku dapat langsung dimusnahkan.
Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap unit/program dan dicatat ke dalam daftar
dokumen eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh
unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara
penghancuran. Persetujuan/penetapan dokumen Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman
Mutu dan Standar Prosedur Operasional dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
3. Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen
3.1. Karyawan terkait
3.1.1. Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan dokumen
dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan Dokumen.
3.1.2. Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu atau
Penanggung jawab Unit/Program mengenai usulan perubahan/penambahan
dokumen tersebut.
3.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab Unit/Program
3.2.1. Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau
penambahan dokumen.
3.2.2. Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan
perubahan/penambahan dokumen dengan menandatangani form Usulan
Perubahan/Penambahan dokumen.
3.2.3. Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/penambahan dokumen.

D. PENGENDALIAN CATATAN MUTU

Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian catatan mutu di UPT
Puskesmas Majenang I sehingga setiap catatan mutu dapat diakses dengan mudah serta
tersimpan sesuai masa retensi. Catatan mutu digunakan sebagai bukti kesesuaian terhadap
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
1. Definisi
1.1. Catatan Mutu adalah catatan yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen Mutu yang
harus ditetapkan dan dipelihara sebagai bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan
efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
 1.2. Daftar Catatn Mutu adalah daftar yang berisikan informasi tentang identifikasi, lokasi
penyimpanan, metode penyimpanan, dan mas berlaku catatan mutu.
2. Metode penomoran Catatan Mutu yaitu:
Catatan Mutu pada Pelayanan Klinis
F-YN-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
YN : menyatakan Pelayanan Klinis
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tata Usaha
F-TU-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
TU : menyatakan Tata Usaha
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tim Mutu
F-TM-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
TU : menyatakan Tim Mutu
XX : menyatakan nomor urut
Pemusnahan Catatan Mutu dapat dilakukan dengan cara penghancuran. Kepala Sub.
Bagian Tata Usaha atau Penanggung jawab UKP/UKM mengidentifikasi dan mendata
catatan mutu yang akan diarsip ke dalam Daftar Catatan Mutu lalu menyampaikan salinan
Daftar Catatan Mutu kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu. Penanggung jawab
unit/program menyimpan Catatan Mutu dan memeriksa Catatan Mutu jika melewati masa
berlaku, maka meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk melakukan
pemusnahan. Jika terjadi kerusakan (ketidaksesuaian) pada catatan mutu, maka mengisi
formulir Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) lalu melakukan tindakan
perbaikan.

E. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. KOMITMEN MANAJEMEN
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas di UPT Puskesmas Majenang
I.
1.1. Kepala UPT Puskesmas Majenang I :
1.1.1. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu.
1.1.2. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
1.1.3. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
1.1.4. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
1.1.5. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu.
 1.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
1.2.1. Memastikan kebijakan mutu dipahami oleh karyawan.
1.2.2. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinajuan
Manajemen dan minimal dilaksanakan dua kali dalam satu tahun.
1.3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP mensosialisasikan
kebijakan mutu kepada karyawan terkait.
UPT Puskesmas Majenang I memiliki komitmen terhadap pengembangan,
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara:
1.4. Mengkomunikasikan kepada penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.
1.5. Menetapkan kebijakan mutu UPT Puskesmas Majenang I dan memastikan
indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien dipenuhi.
1.6. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan & pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.

2. FOKUS PADA SASARAN/PELANGGAN

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas terhadap kebutuhan dan
keingginan pelanggan/sasaran pada penerapan Sistem Manajemen Mutu UPT
Puskesmas Majenang I.
2.1. Kepala Puskesmas :
2.1.1. Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan
tujuan tercapainya kepuasan pelanggan.
2.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
2.2.1. Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui rapat.
2.3. Penanggung jawab UKP/UKM:
2.3.1. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada
Kepala Puskesmas.
2.3.2. Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
2.3.3. Memastikan semua kegiatan yang dilaukan karyawan adalah untuk
memenuhi kepuasan pelanggan.
Pelanggan UPT Puskesmas Majenang I adalah masyarakat/sasaran program dan
pasien/penggunjung yang datang ke UPT Puskesmas Majenang I dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Lingkup Pelayanan UPT Puskesmas
Majenang I. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan dan dipenuhi dengan
tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.

3. KEBIJAKAN MUTU
Pedoman ini menjelaskan Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Majenang I dalam
penerapaan Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Majenang I.
3.1. Kepala Puskesmas mengesahkan Kebijakan Mutu.
 3.2. Kepala Su. Bagian Tata Usaha memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan Mutu Puskesmas.
3.3. Penanggung jawab UKP dan UKM memeriksa, meninjau dan memberi masukan
mengenai kebijakan mutu UPT Puskesmas Majenang I serrta pelaksanaan aktivitas
yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan mutu
Puskesmas.
3.4. Penanggung jawab ManajemenMutu menyiapkan dan mensosialisasikan Kebijakan
mutu Puskesmas.

F. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu UPT Puskesmas Majenang I.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Mengesahkan Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien disetiap Unit
pelayanan.
1.2. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap unit pelayanan untuk
mencapai Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien yang telah ditetapkan.
1.3. Menetapkan indikator dan terget pencapaian kinerja dengan pencapaian Standar
Pelayanan Minimal.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
2.1. Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-msing unit
pelayanan sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
2.2. Memastikan rencana program dilaksanakan oleh masing-masing program sesuai
dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKP
3.1. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamtan Pasien.
3.2. Melaksanakan rencaa manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan.
3.3. Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
4. Penanggung jawab UKM
4.1. Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian Standar
Pelayanan Minimal.
4.2. Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang direncanakan.
4.3. Memantau pelaksanaan rencana program di masing-msing program.
Pada perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu
untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana
Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi
yang berhubungan dalam Puskesmas.
 2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemn jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator-indikator penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

G. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Pedoman ini menjelaskan tangung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Majenang I.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Mengesahkan Struktur Organisasi, menunjuk Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
1.2. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksanakan terkait di dalam Puskesmas.
1.3. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
2.1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
2.2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang diperlukannya.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
3.1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
3.2. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3.3. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kegiatan penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
4.1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
 4.2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
4.3. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
5. Karyawan
5.1. Menerapan dan memeliharaan sistem manajemen mutu sesuai standar akreditasi
Puskesmas.
5.2. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
5.3. Memahami persyaratan pelanggan Puskesmas.

Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab, wewenang dan komunikasi di UPT

Puskesmas Majenang I, yaitu :
1. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber
daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu
yang memiliki tanggung jawab dan wewnang :
3.1. Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas
ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
3.2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3.3. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
3.4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur organisasi.

H. TINJAUAN MANAJEMEN
Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai kriteria Akreditasi Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Megikuti Rapat Tinajuan Manajemen.
1.2. Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinajuan Manajemen.
2. Penanggung jawab manajemen mutu
2.1. Memimpin Rapat Tinajuan Manajemen.
2.2. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinajuan Manajemen.
2.3. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinajuan Manajemen.
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta Penaggung
jawab unit/program
 3.1. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
Kepala UPT Puskesmas Majenang I menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya dua kali setahun dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara:
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
2. Masukan atau agenda tinjauan manajemen meliputi:
2.1. Hasil audit internal dan eksternal.
2.2. Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).
2.3. Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan.
2.4. Pembahasan kebijakan mutu.
2.5. Pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan.
2.6. Status tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan.
2.7. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen sebelumnya.
2.8. Perubahan yang berdampak pada sistem manajemen mutu dan lingkungan.
2.9. Peluang untuk peningkatan.
3. Keluaran tinjauan manajemen meliputi :
3.1. Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
3.2. Perbaikan pelayanan yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3.3. Sumber daya yang dibutuhkan
4. Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

I. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manajemen Mutu UPT Puskesmas Majenang I.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan untuk memelihara sistem
manajemen mutu.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
2.1. Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing-masing unit.
UPT Puskesmas Majenang I menentukan dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan untuk :
1.1. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -
menerus memperbaiki keefektifannya.
1.2. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
2. SUMBER DAYA MANUSIA
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Majenang I.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan
dan pengelolaannya.
1.2. Menetapkan kompetensi dokter & dokter gigi.
1.3. Menetapkan kompetensi paramedik.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
2.1. Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu pada seluruh
pegawai Puskesmas.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
3.1. Memberi masukan tentang Kompetensi Paramedis dan tenaga non paramedis.
UPT Puskesmas Majenang I menentukan dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan untuk :
2.1. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang
bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman.
2.2. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan tugas
dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya
atau penugasan baru.
2.3. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian indikator
mutu dan sasaran keselamatan melalui pembinaan karyawan baik formal dan
nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
2.4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
2.5. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
2.6. Kepegawaian menganalisa kebutuhan pelatihan.

3. INFRASTRUKTUR
Pedoman ini menjelaskan infrastruktur yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu UPT Puskesmas Majenang I.
3.1. Kepala Puskesmas
3.1.1. Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan.
3.2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta
Penanggung jawab unit pelayanan/program:
3.2.1. Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas.
3.2.2. Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit/program, sesuai
petunjuk kerja yang telah ditetapkan.
 Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara infrastruktur yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Infrastruktur tersebut meliputi sarana
prasarana gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan -
peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas. UPT Puskesmas
Majenang I memastikan software sistem informasi kesehatan/SIK berfungsi dengan baik.

4. LINGKUNGAN KERJA
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu UPT Puskesmas Majenang I di Cilacap
4.1. Kepala Puskesmas
4.1.1. Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan Puskesmas
4.2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan Penanggung jawab
unit pelayanan :
4.2.1. Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
4.2.2. Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
4.2.3. Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.
UPT Puskesmas Majenang I menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. UPT Puskesmas Majenang I
mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat
kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.

J. PERENCANAAN REALISASI PELAYANAN

Pedoman ini menjelaskan Perencanaan Realisasi Pelayanan untuk pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu UPT Puskesmas Majenang I.
1. Penanggung jawab UKP dan UKM
1.1. Menetapkan perencanaan realisasi pelayanan sesuai persyaratan pelanggan.
2. Koordinator Ruangan
2.1. Memastikan standar pelayanan dan fasilitas (alat kesehatan & srana penunjang
pelayanan) yang diperlukan untuk melayani pasien (pelanggan yang datang) telah
siap untuk diberikan.
2.2. Puskesmas merencanakan dan mengembangkan proses yang diperlukan untuk
realisasi pelayanan yang konsisten dengan persyaratan lain dr Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
Dalam perencanaan reakisasi pelayanan, Puskesmas menetapkan hal-hal berikut
sebagaimana mestinya :
1. Persyaratan dan indikator mutu layanan.
2. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifkasi layana.
3. Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan.
 4. Catatan mutu yang diperlukan untuk membuktikan bahwa realisasi proses dan
layanan yang dihasilkan sesuai dengan persyaratan.

K. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN

Pedoman ini menjelaskan proses yang berhubungan dengan pelanggan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Majenang I.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Menetapkan persyaratan pelanggan dan proses yang berhubungan dengan
pelnggan untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Majenang I.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
2.1. Menyusun persyaratan pelayanan, menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu UPT Puskesmas Majenang I.
UPT puskesmas Majenang I menetapkan :
1. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Dasar sesuai yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten Sleman, sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan
pelanggan.
2. Persyaratan yang dinyatakan oleh pelanggan (pasien/sasaran) termasuk
persyaratan saat menerima pelayanan dan setelah pelayanan.
3. Persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pelanggan saat berkunjung ke Puskesmas.
UPT Puskesmas Majenang I meninjau persyaratan pelanggan sebelum menyepakati
untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan :
1. Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang ditetapkan
Pemerintah.
2. Persyaratan layanan yang berbeda dari Persyaratan Layanan Dasar yang
ditetapkan, dipastikan selesai & disepakati dengan pasien.
3. Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
UPT Puskesmas Majenang I menetapkan dan melaksanakan secara efektif komunikasi
dengan pelanggan yang berhubungan dengan :
1. Informasi tentang Persyaratan Layanan Dasar.
2. Hak dan kewajiban pelanggan.
3. Pemberian keterangan untuk penanganan khusus diluar pelayanan dasar termasuk
perubahannya.
4. Kebutuhan dan harapan pelanggan.
5. Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
Untuk mengetahui kebutuhan yang disyaratkan pelanggan dilakukan penyebaran angket
kepuasan pelanggan setiap enam bulan, mengadakan kotak saran yang dipantau secara
periodik, dan menyusun metode penanganan keluhan pelanggan.
Persyaratan yang berhubungan dengan peraturan hukum dalam pelayanana kesehatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
L. PENGENDALIAN ALAT UKUR DAN ALAT PANTAU
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk pemantauan
dan pengukuran di UPT Puskesmas Majenang I.
1. Penanggung jawab UKP dan Pengurus Barang
1.1. Menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran.
2. Penanggung jawab Unit Pelayanan
2.1. Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk yang
ditetapkan.
2.2. Memastikan alat ukur dan alat pantau yang digunakan dalam kondisi baik.
UPT Puskesmas Majenang I :
1. Menetapkan prosedur pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk
memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan.
2. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
2.1. Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
2.2. Peralatan ukur diidentifikasi statuskalibrasinya.
2.3. Mencatat validasi dr hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak sesuai
dengan persyaratannya.
2.4. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak.
2.5. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua produk, yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
 BAB III
PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan puskesmas dalam membentuk dan
mengimplementasikan sistem manajemen mutu karakter pelayanan yang profesional
baik dalam pelayanan UKM dan UKP secara komperehensif yang bersifat mengikat.
Keberhasilan kegiatan upaya peningkatan mutu menuntut komitmen dan
persyaratan yang harus dipenuhi oleh semua pihak yang terkait sesuai dengan
standar mutu yang telah ditetapkan. Dinamika proses dalam pengendalian mutu
pelayanan kesehatan akan bersifat terbuka sehingga apa bila terjadi kondisi yang
menuntut terjadinya perubahan mutu yang diinginkan akan dilakukan perbaikan dan
penyesuaian sebagaimana mestinya.
Demikian pedoman manual mutu ini disusun sebagai kerangka kerja dalam
memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara
berkesinambungan dan konsisten.