Bab I Pendahuluan

No.
Dokumen : MM-01/PKM CTRP/2017

Revisi : 00
Tanggal Terbit: :
PEDOMAN MUTU UPT PUSKESMAS CITARIP

KOTA BANDUNG
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Peningkatan kualitas sumber daya manusia yang handal

dan religius merupakan salah satu misi pembangunan jangka
panjang Kota Bandung guna mencapai Visi Kota Bandung
“Terwujudnya Kota Bandung yang Unggul, Aman dan Sejahtera”.
Arah pembangunan yang telah ditetapkan untuk mencapai
peningkatan kualitas sumber daya manusia diantaranya adalah
mewujudkan masyarakat yang sehat jasmani dan rohani melalui
berbagai strategi. Salah satu strategi tersebut adalah melalui
peningkatan kualitas dan akses pelayanan kesehatan dasar
yang bermutu, terjangkau dan sesuai dengan permasalahan
kesehatan spesifik yang dihadapi masyarakat perkotaan.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber
daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis.
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

tahun 2009 tentang kesehatan disebutkan bahwa pemerintah
bertanggung jawab merencanakan,mengatur,menyelenggarakan,
membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan
yang merata dan terjangkau oleh masyarakat. Pemerintah juga
bertanggung jawab memberdayakan dan mendorong peran aktif
masyarakat dalam segala bentuk upaya kesehatan.
1 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

UPT Puskesmas Citarip merupakan fasilitas pelayanan
kesehatan penyelenggara upaya pelayanan kesehatan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
Upaya kesehatan diselenggarakan dalam bentuk kegiatan
dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan
berkesinambungan.
Dalam rangka pelaksanaan dan pembinaan
pemberdayaan masyarakat, maka disusun Pedoman Mutu UPT
Puskesmas Citarip. Pedoman mutu ini sebagai dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan di wilayah UPT
Puskesmas Citarip. Pada Pedoman mutu ini disampaikan pula
gambaran umum tentang derajat kesehatan dan lingkungan,
upaya kesehatan masyarakat/perseorangan dan situasi sumber
daya kesehatan. Pedoman mutu UPT Puskesmas Citarip ini
diharapkan dapat bermanfaat dalam mendukung sistem
manajemen kesehatan yang lebih baik dalam rangka pencapaian
Visi UPT Puskesmas Citarip yaitu “Mewujudkan Kecamatan
Bojongloa Kaler Sebagai Kecamatan Sehat Yang Mandiri dan
Berkeadilan Tahun 2020”
1. PROFIL UPT PUSKESMAS CITARIP

1.1. Gambaran Wilayah Kerja UPT PUSKESMAS CITARIP
1.1.1. Topografi.
UPT Puskesmas Citarip dengan Puskesmas
Sukapakir sebagai Jejaringnya terletak di
Kecamatan Bojongloa Kaler. UPT Puskesmas Citarip
membina 3 kelurahan, yaitu Kelurahan Kopo, Suka
Asih dan Babakan Asih sedangkan Puskesmas
Sukapakir membina 2 kelurahan, Kelurahan Jamika

dan Babakan Tarogong. Luas wilayah kerja UPT
Puskesmas Citarip 1.952 Ha, sedangkan Puskesmas
Sukapakir 108 Ha. Jumlah penduduk kecamatan
bojongloa kaler pada tahun 2016 sebanyak 123.052
orang, dan jumlah KK sebanyak 34.871.
Batas Wilayah UPT Puskesmas Citarip :

Utara : Jl. Pasirkoja (Kel. Astana Anyar)
Selatan : Jl. Caringin (Kel. Babakan Ciparay)
Barat : Jl. Babakan Ciparay (Kel. Sukahaji dan
Babakan Tarogong)
Timur : Jl. Kopo (Kel. Situsaeur)
1.1.2. Sarana pelayanan kesehatan dan Fasilitas yang
terkait.
1.1.2.1. Fasilitas Kesehatan
1.1.2.2. Puskesmas Induk : 1 unit
1.1.2.3. Puskesmas Jejaring : 1 unit
1.1.2.4. Dokter Praktek Swasta :
 Dokter Umum :9
 Dokter Spesialis :2
 Dokter Gigi :2
1.1.2.5. Bidan Praktek Mandiri :22
1.1.2.6. Apotek :7
1.1.3. Fasilitas peran serta masyarakat
1.1.3.1. Posyandu : 40
1.1.3.2. Kader Aktif : 250
1.1.3.3. Status kemandirian Posyandu
 Pratama :-
 Madya : 16
 Purnama : 24
 Mandiri :-
1.1.3.4. Jumlah Dokter Kecil : 480

1.1.3.5. Kader kesehatan Remaja : 540
SMP dan SLTA
1.1.3.6. Posyandu lansia :12
1.1.4. Fasilitas Pendidikan
1.1.4.1. TK : 12
1.1.4.2. SD : 24
1.1.4.3. SLTP :7
1.1.4.4. SLTA/SMK : 11
1.1.5. Sumber Daya Puskesmas
1.1.5.1. Ketenagaan
 Dokter Umum : 4 orang
 Dokter gigi : 1 orang
 Tata usaha : 6 orang
 Bidan : 5 orang
 Perawat Umum : 5 orang
 Petugas Gizi : 1 orang
 Petugas sanitasi : 1 orang
 Analis Laboratorium : 1 orang
 Perawat gigi : 2 orang
 Apoteker : 1 orang
 Asisten Apoteker : 2 orang
 Kesehatan masyarakat : 5 0rang
 Akuntan : 2 orang
 Petugas rekam medis : 1 orang
 Petugas kebersihan : 1 orang
 Sopir : 2 orang
 Petugas keamanan : 2 orang

1.1.6. Gambaran Sepuluh Besar Penyakit
Pola penyakit rawat jalan di UPT puskesmas
Majenang I Berdasarkan Data 10 Besar Penyakit
Tahun 2016 adalah:
a. Angka Kesakitan Penderita Umum
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH
1 Gastroduodenitis 1163
2 Hipertensi 1161
3 Nasofaringitis 1027
4 Myalgia 865
5 ISPA 655
6 Dermatitis 593
7 Neuritis 541
8 Dispepsia 540
9 LBP 433
10 Rheumatisme 425
b. Angka Kesakitan Maskin

Angka kesakitan masyarakat miskin adalah angka kesakitan
yang di derita masyarakat miskin
1 Hipertensi 1491
2 Myalgia 1416
3 Gastroduodenitis 1276
4 Nasofaringitis 1215
5 ISPA 669

6 Dispepsia 486
7 Neuralgia 458
8 Diare 438
9 Rheumatisme 409
10 LBP 393
1.2. VISI
“Mewujudkan Kecamatan Bojongloa Kaler Sebagai
Kecamatan Sehat Yang Mandiri dan Berkeadilan
Tahun 2020”
1.3. MISI
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang paripurna, bermutu, merata, dan terjangkau.
2. Mewujudkan Pembangunan berwawasan kesehatan
dan menggerakkan masyarakat berperilaku hidup
sehat.
3. Meningkatkan tata kelola manajemen dan sistem
informasi kesehatan serta ketersediaan sumber daya
yang memadai.
1.4. MOTTO
UPT Puskesmas Citarip memiliki motto “SAHABAT
MASYARAKAT MENUJU SEHAT”
1.5. TUJUAN
a. Mewujudkan masyarakat yang memiliki derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya di wilayah
kerja.
b. Menjadi pusat pembangunan yang berwawasan
kesehatan di wilayah kerja.

1.6. TATA NILAI
Tata nilai UPT Puskesmas Citarip adalah menjunjung
tinggi rasa
“Kedisiplinan, Kerjasama dan Keadilan”
 Kedisiplinan
Dalam memberikan palayanan pada masyarakat kita
mengutamakan sikap dan perilaku yang
mencerminkan ketaatan terhadap peraturan, tata
tertib, dan norma- norma yang berlaku.
 Kerjasama
Dalam memberikan pelayanan seluruh staf harus
saling membantu satu sama yang lainnya. Juga
membutuhkan peran serta dengan berbagai lintas
sektor untuk meningkatkan kualitas pelayanan
yang paripurna.
 Keadilan
Dalam memberikan pelayanan tidak boleh membeda
bedakan pasien, baik pasien yang mampu maupun
tidak mampu. Berkomitmen untuk Memberikan
pelayanan sesuai dengan standar yang ditetapkan.
1.7. TARGET
Target pencapaian kinerja UPT Puskesmas Citarip adalah
sesuai Standar Pelayanan Minimal mengacu pada
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828 tahun 2008 dan Peraturan Daerah Kota Bandung No
03 tahun 2014 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah adalah sebagai berikut:

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET PENCA

PAIAN
1 Pelayanan Promosi Cakupan RW Siaga Aktif 60.00 % 89.36

Kesehatan %
2 Pelayanan Cakupan pengawasan 80.00% 86.64%

kesehatan sarana air bersih
lingkungan
3 Pelayanan KIA dan a. Cakupan kunjungan 85.52 % 97.80%

KB ibu hamil K-4
b. Cakupan pertolongan 80.44% 94.45

persalinan oleh tenaga %
kesehatan
c. Cakupan komplikasi 63.42% 68.54
kebidanan yang %
ditangani
d. Cakupan pelayanan 84.00 % 93.97
nifas %
e. Cakupan neonatus 60.00 % 63.29

dengan komplikasi %
yang ditangani
f. Cakupan kunjungan 86.00 % 96.00
bayi %
g. Cakupan kunjungan 75.00% 57.91%

balita
h. Cakupan peserta KB 57.55% 82.74%

aktif
4 Pelayanan Gizi a. Cakupan pemberian 100.00 68.93
makanan pendamping % %
ASI pada anak usia 6-
24 bulan keluarga
miskin
b. Cakupan balita gizi 100.00 100.00
buruk mendapat % %
perawatan
5 Pelayanan Cakupan desa/ 90.00 % 100.00
imunisasi kelurahan universal child %
immunization (UCI)
7 Penemuan dan a. Cakupan Penderita 86.00 % 13.96

penanganan Pneumonia balita %
penderita penyakit
b. Cakupan Penemuan 80.00 % 58.16

pasien baru TB BTA %
positif
c. Cakupan kesembuhan 85.00% 58.67%
pasien TB BTA positif
d. Cakupan Penderita 100.00% 100.00
DBD yang ditangani %
e. Cakupan Penemuan 75.00 % 40.20

penderita diare %
8 Penyelidikan Cakupan pengendalian 100.00 100.00

Epidemologi dan KLB % %
Penanggulangan
KLB

9 Upaya pengobatan Kunjungan Rawat Jalan 100.00 104.84
% %
10 Pelayanan Usaha Cakupan sekolah 100.00 100.00

Kesehatan Sekolah (SD/MI/sederajat) yang % %
melaksanakan
penjaringan kesehatan
B. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
NO JENIS INDIKATOR STANDAR

PELAYANAN
1 Pemeriksaan a. Pemberi pelayanan adalah dokter 100%
Umum
b. Waktu tunggu di rawat jalan<60 100%
menit
c. Waktu pelayanan ≤15 menit 100%
d. Kepuasan pelanggan ≥ 79%
2. Kesehatan a. Penatalaksanaan Caries Dentis 100%
Gigi dan sesuai SOP
Mulut
b. Informed Consent tindakan 100%
c. Kejadian komplikasi pasca <1%
anesthesi lokal
d. Kepuasan pelanggan ≥80%
3. KIA-KB- a. Waktu pelayanan ≤15 menit 100%
MTBS
b. Kunjungan neonatus ≥50%
c. Kunjungan untuk KB aktif ≥65%
d. Kepuasan pelanggan ≥80%
4. Farmasi a. Tingkat ketersediaan obat untuk 70%

memenuhi kebutuhan pelayanan
resep
b. Pasien mendapatkan pelayanan 80%
informasi obat (PIO) untuk setiap
obat yang diterima
c. Tingkat kepuasan pasien terhadap 80%
pelayanan di ruang obat
5. Laboratorium a. Hasil pemeriksaan tidak tertukar 100%
b. Waktu tunggu pemeriksaan ≥80%
- Hematologi <80 menit
- Imunoserologi < 2 jam
- Kimia klinik < 15 menit
- Urin rutin < 1 jam
- Feses rutin < 1 jam
- Mikrobiologi < 3 hari setelah
pengiriman
c. Kepuasan pelanggan ≥80%
6. Pendaftaran a. Waktu tunggu <10 menit 80%
b. Kepuasan pelanggan ≥80
7. Rekam Medis a. Kelengkapan pengisian RM sesuai 100%
SOP
b.Ketepatan pengembalian rekam medis 90%
keraknya setiap jam akhir pada hari
kerja yang bersamaan
1.8. STATUS KESEHATAN

1.8.1 Angka Kematian Ibu (AKI)
Kematian ibu adalah kematian perempuan pada saat
hamil atau kematian dalam kurun waktu 42 hari sejak
terminasi kehamilan tanpa memandang lamanya kehamilan
atau tempat persalinan, yakni kematian yang disebabkan

karena kehamilannya atau pengelolaannya, bukan karena
sebab lain seperti kecelakaan, terjatuh dll. Di Kecamatan
Bojongloa Kaler selama tahun 2016 kematian ibu adalah nol
(0), hal ini harus dipertahankan terus menerus.
1.8.2 Angka Kematian Bayi (AKB)

Kematian bayi adalah kematian yang terjadi antara
saat setelah bayi lahir sampai bayi belum berusia tepat satu
tahun. Angka kematian bayi (AKB) adalah banyaknya
kematian bayi berusia dibawah satu tahun, per 1000
kelahiran hidup pada satu tahun tertentu. Pada tahun 2016
ini jumlah kematian bayi di Kecamatan bojongloa kaler
sebanyak 1 bayi. Kematian bayi berasal dari kelurahan
babakan tarogong diwilayah kerja puskesmas jejaring
sukapakir.
1.8.3 Angka Kematian Balita (AKABA)

Angka Kematian Balita (AKABA) merupakan jumlah
anak yang meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun yang
dinyatakan sebagai angka per 1000 kelahiran hidup. Pada
tahun 2016, jumlah kematian balita di Kecamatan
Bojongloa Kaler sebesar 0 (nol) balita.
1.8.4 Persentase Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)

Berat Bayi Lahir Rendah merupakan kondisi bayi
dengan komplikasi. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah
bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa
memandang masa gestasi. Data BBLR Tahun 2016 di UPT
Puskesmas Citarip sebanyak 4 kasus.

1.8.5 Balita Dengan Gizi Buruk.
Dengan dasar penghitungan Berat Badan dibanding
Umur (BB/U) tahun 2016, ditemukan balita mengalami gizi
buruk sebanyak 6 kasus.

STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
TOP MANAJEMEN
dr. Trisiana Irawati
WAKIL MANAJEMEN
dr. Yesika Okta S
TIM AUDIT TIM SURVEY TIM MANAJEMEN TIM MANAJEMEN

INTERNAL RISIKO KOMPLAIN
Ketua:
Ketua: Ketua: Ketua: Imas Roslina
Ganewati, Amd. Keb
Aliyati R, Amd.Farm drg. M. Alam Haminata Anggota:
Anggota:
Anggota: Anggota: Damira
Misi Siska, Amd.Keb
Aljajiri, SP Nining Y. Amd.Keb Budi Hadiat
Yuyun Wakhyudin
dr. M. Salman Zenga Bella D, S.Farm,Apt Dwi Puji, Amd. Kes
Merina N, Amd.Keb
dr. Atindriya Tri I. Kusuma Wulan, AMKG Desi A, S. Farm
Kusuma Wulan, AMKG

POKJA II (UKM)
POKJA I (ADMAN) POKJA III (UKP)
Ketua: Aljajiri, SP
Ketua: Toto Sunarto, SKM Ketua: dr. M. Salman Zenga
Anggota:
Anggota: Anggota:
Ganewati, Amd.Keb Dwi Puji, Amd. Kes
dr. Atindriya Tri drg. M. Alam Haminata
Citra Mahardika, Amd.Keb Desi Astria, Amd. Farm
Supriatna Aliyati Rahimah, Amd.Farm
Ahmad Ganda
Damira RinRin Nurmalasari, A.M.AK
Tati Susilowati, SKM
Imas Roslina Yulianingsih
Yuyun Wakhyudin
Nining Y. Amd.Keb Erniasih, Amd.Kep
Erniasih, Amd.Kep
Retno Novianti, SKM Lisna Susanti, AMKG Fitrianingsih, Amd.Kep
Siska Asriningsih, SKM Rina Astuti, Amd.Keb Maya Marcelina, Amd.RMIK
Misi Siska, Amd.Keb Miranda Permata S, SKM Nurramdhiyani, Amd.Kep
Dini Nurdianawati, SPd Susi Latifah, SKM Dwi Puji, Amd. Kes
Epi Fitriani, Amd Vina Giolisa, SKM
Shinta Sukma, Amd.Keb
Bella D, S. Farm, Apt Septian, SKM

2. KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT Puskesmas Citarip menetapkan Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien :
2.1. Sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan UPT
Puskesmas Citarip
2.2. Meningkatkan komitmen untuk memenuhi
persyaratan dan perbaikan terus menerus untuk
efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
2.3. Mengutamakan kepuasan pasien dengan melakukan
peningkatan secara terus menerus.
2.4. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan
kemudahan mendapatkan informasi.
2.5. Menetapkan dan meninjau indikator mutu dan
sasaran keselamatan pasien.
2.6. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu secara efektif
dan efesien.
UPT Puskesmas Citarip memastikan Kebijakan Mutu dan

Keselamatan Pasien dikomunikasikan dan dipahami seluruh
karyawan serta ditinjau terus menerus agar sesuai kebutuhan.

3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)
Audit Mutu
Internal
Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen
Sasaran Mutu
Penanganan
Tindakan Perbaikan Keluhan
Penempatan dan Pencegahan Pelanggan
Perawatan Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi
alat alat ukur
SDM
Pengukuran
Kepuasan
Analis Data
Pelanggan
Ruang Tindakan Ruang Obat

Poli Umum
Penerimaan
pasien Poli Gigi Laborat
Penyerahan Obat/
P Pembayaran Hasil Pemeriksaan/ P
KIA, KB &
e Hasil Konsultasi e
Imunisasi konsultasi Gizi
l l
a a
n n
Konsultasi Sanitasi Rujukan
g g
g g
a a
n Program P2M n
Penerimaan Perbaikan
Pelanggan GIZI Tindakan Pelaporan
masyarakat
Program
Imunisasi
Pengadaan Barang
Seleksi dan
Evaluasi Pengendalian Pelayanan
Pemeriksaan dan Supplier Tidak sesuai
Penerimaan Barang
Penyimpanan
Barang
Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman mutu ini meliputi: Persyaratan Umum,
Persyaratan Dokumen, Tanggung jawab Manajemen, Manajemen
Sumber Daya, Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP).
Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPT
Puskesmas Citarip mencakup:
1. Jenis Pelayanan
1.1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat esensial
terdiri dari :
1.1.1 Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
1.1.2 Pelayanan kesehatan lingkungan
1.1.3 Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
1.1.4 Pelayanan gizi yang bersifat UKM
1.1.5 Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
1.1.6 Pelayanan Perawatan kesehatan masyarakat
1.2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
pengembangan
1.2.1. Pelayanan kesehatan lansia
1.2.2. Pelayanan kesehatan indera
1.2.3. Pelayanan kesehatan jiwa
1.2.4. Pelayanan kesehatan olahraga
1.2.5. Pelayanan kesehatan tradisional
1.2.6. Pelayanan kesehatan kerja
1.2.7. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang
bersifat UKM
1.3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
terdiri dari :
1.3.1. Pelayanan pemeriksaan umum
1.3.2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut

1.3.3. Pelayanan KB-KIA yang bersifat UKP
1.3.4. Pelayanan konsultasi gizi yang bersifat UKP
1.3.5. Pelayanan konsultasi sanitasi bersifat UKP
1.3.6. Pelayanan kefarmasian
1.3.7. Pelayanan laboratorium
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas
Citarip dalam membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman
mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014.
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun
1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
Beracun.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota.
6. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 43
tahun 2016 tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian.
Panduan Praktik Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
Pusat Kesehatan Masyarakat.
Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas.
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HKB.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktis
Klinis bagi Dokter Gigi.
keselamatan pasien
17. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 3 Tahun 2014
tentang rencana pembangunan jangka menengah daerah
(RPJMD)
18. Peraturan Walikota Bandung Nomor 1407 tahun 2016
tentang kedudukan, susunan organisasi, tugas dan fungsi
serta tata kerja kecamatan dan kelurahan dilingkungan
pemerintahan kota bandung
19. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 3 tahun 2010
Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas dan Unit

Pelaksana Teknis Lainnya Pada Dinas Kesehatan kota
bandung
20. Peraturan Walikota Bandung nomor 496 tahun 2012 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Bandung
21. Keputusan Walikota Bandung Nomor 440/Kep. 819-
DPKAD/2016 Tentang Penetapan Unit Pelaksana Teknis
Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Citarip Untuk
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layananan
Umum Daerah
22. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor:
050/8900-Dinkes Tentang Struktur Organisasi UPT
Puskesmas Dan Jejaring Tingkat Kota Bandung
445.5/7074- Dinkes Tentang Penunjukan UPT Puskesmas
Yang Akan Diakreditasi
24. Salinan Keputusan Wali Kota Bandung nomor : 445.4/
Kep.672-Dinkes/2017 Tentang Penetapan Pusat Kesehatan
Masyarakat Perkotaan Di Lingkungan Pemerintah Kota
Bandung.
25. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor :
050/8900- Dinkes Tahun 2017 Tentang Struktur Organisasi
UPT Puskesmas Dan Jejaring Tingkat Kota Bandung
445.5/9809-Dinkes Tentang Tata Cara Pengendallian
Dokumen Akreditas Di UPT Puskesmas Tingkat Dinas
Kesehatan Kota Bandung Tahun 2017
27. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor: 89 Tahun 2015
Tentang Klasifikasi Arsip Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Barat.

E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan

untuk sebagai bukti keterangan dan acuan melakukan
pekerjaan meliputi Pedoman Mutu, Panduan Kerja
Penyelenggaraan Upaya, Standar Operasional Prosedur,
Kerangka Acuan Kegiatan dan dokumen pendukung lainnya.
2. Efektif adalah tindakan atau usaha yang dapat membawa
hasil atau berhasil guna.
3. Efisien adalah berdaya guna, tepat atau sesuai untuk
mengerjakan (menghasilkan) sesuatu (tidak membuang-
buang waktu, tenaga, biaya).
4. Indikator mutu adalah sesuatu yg dapat memberikan
(menjadi) petunjuk atau keterangan terhadap kualitas.
5. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen organisasi tentang komitmen organisasi dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku
pelanggan/konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap
suatu barang atau jasa yang dirasakan dibanding dengan
harapan pelanggan/konsumen.
7. Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu
persyaratan.
8. Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
9. Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan
pelayanan medis.
10. Pedoman adalah ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan.
11. Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan
jasa pelayanan secara tetap.

12. Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat
berupa ketetapan, kebiasaan atau kewajiban, baik yang
dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
13. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan
penunjang utama terselenggaranya suatu proses.
14. Preventif adalah kegiatan yang bersifat mencegah agar tidak
terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.
15. Promotif adalah kegiatan yang bersifat memajukan atau
meningkatkan.
16. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi
secara alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu,
ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah
serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi,
yang mengubah input menjadi output.
17. Rehabilitatif adalah tindakan kegiatan yang berkenaan
dengan pemulihan pada keadaan semula.
18. Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau
proses yang disimpan.
19. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai
alat dan bahan untuk mencapai maksud atau tujuan dari
suatu proses produksi.
20. Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
21. Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi
(mencegah sebelum terjadi).

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas).
1. Kepala Puskesmas :
a. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Menetapkan kebijakan, pedoman mutu dan keputusan
strategis untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
c. Memastikan Standar Pelayanan Minimal disetiap
proses yang ada didalam proses bisnis dan pelayanan.
d. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia,
alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan
untuk mendukung semua proses.
e. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
f. Melaksanakan fungsi manajemen (Perencanaan,
Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pengawasan) dalam
urusan ketatausahaan, program, UKP dan UKM di
Puskesmas;
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
a. Memastikan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
dipahami oleh karyawan.
b. Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas

c. Membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten sesuai dengan
tata nilai, visi, misi dan tujuan puskesmas.
d. Bersama dengan kepala puskesmas menyusun
pedoman manual mutu dan kinerja sebagai acuan bagi
pimpinan dan penanggungjawab upaya puskesmas
dan pelaksana kegiatan di puskesmas.
3. Tugas, wewenang dan tanggung jawab Pokja I, Pokja II dan
Pokja III
a. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
b. Memastikan indikator dan instrumen yang dipakai untuk
mengukur, memantau dan menganalisa proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus.
d. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional
Prosedur dan dokumen lain yang berkaitan dengan
aktifitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya.
e. Memelihara Catatan Mutu.
f. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan
pelanggan kepada Kepala Puskesmas.
g. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan
adalah untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
4. Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim Auditor
Puskesmas
a. Melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui
audit internal Puskesmas.
b. Menyampaikan hasil temuan audit kepada kepala
Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,

Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan sebagai dasar melakukan perbaikan.
5. Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim survey
Puskesmas
a. Menyusun kuisioner dan jadwal kegiatan
b. Melakukan survey kegiatan di tingkat puskesmas
c. Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak
lanjut hasil survey.
UPT Puskesmas Citarip menetapkan,

mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan sesuai standar
akreditasi Puskesmas :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya.
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses bisnis.
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa pengendalian proses - proses
berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan
proses.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai
hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan.
7. UPT puskesmas citarip melakukan proses pengendalian
dengan cara melakukan kerjasama dengan pihak ketiga.
Sistem mutu Puskesmas disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perseorangan, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring
danevaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. PERSYARATAN DOKUMEN
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan
pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Akreditasi di UPT Puskesmas Citarip. UPT Puskesmas Citarip
menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen
yang dipersyaratkan oleh sistem mutu Puskesmas.
Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu UPT
Puskesmas Citarip :
a. Tingkat 1:
 Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen yang berisi penetapan pimpinan pada
tataran strategis atau bersifat garis besar ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
 Pedoman mutu
Dokumen yang berisi ketentuan dasar yg memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan dan dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
b. Tingkat 2:
 Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan

Dokumen yang menguraikan petunjuk dan acuan
kerja dalam melakukan suatu kegiatan
c. Tingkat 3 :
 SATANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Dokumen yang menjelaskan petunjuk
pelaksanaan aktivitas
d. Tingkat 4 :
 Formulir dan Rekaman
Dokumen yang termasuk dalam tingkat empat ini
adalah catatan mutu sebagai bukti pelaksanaan
aktivitas.
2. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan

untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan,
perubahan, dan pemusnahan.
3. Menetapkan mengendalikan rekaman untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan
catatan mutu .
C. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal
dan eksternal yang meliputi proses usulan
perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen,
pembahasan dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan
persetujuan dokumen, percetakan dokumen, pendistribusian
dokumen, penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau
penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada karyawan
tentang dokumen baru.
1. Definisi
a. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi
UPT puskesmas citarip yang dijadikan acuan untuk
melakukan suatu pekerjaan.
b. Dokumen asli adalah dokumen master dan data yang
berlaku yang disahkan olehkepala Puskesmas dengan
dibubuhi stempel puskesmas warna biru.
c. Dokumen terkendali adalah dokumen yang
pendistribusiannya berdasarkan Daftar Pemegang
Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang
tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen tersebut
akan diberikan revisi terakhir tersebut.
d. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang
pendistribusiannya diluar Daftar Pemegang Dokumen
dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi terakhir.
e. Dokumen kadaluwarsa adalah dokumen dan data yang
sudah tidak berlaku/ sudahmelewati masa aktif selama 5
tahun.
Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal
Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Standar
operasional prosedur dan dokumen eksternal (Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah, dll). Puskesmas memiliki
masterlist dokumen baik untuk dokumen internal maupun
dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk
mengendalikan pendistribusian dokumen. Dokumen-dokumen
tersebut diperiksa dan disetujui Kepala Puskesmas sebelum
diterbitkan. Dokumen yang berlaku di UPT Puskesmas Citarip
ditandai dengan logo UPT Puskesmas Citarip , jenis dokumen,
nama dokumen, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit
dan penjelasan keabsahan dokumen. Dokumen eksternal dalam
bentuk hardcopy dikendalikan dengan pemberian stempel
“Eksternal”. Dokumen eksternal dalam bentuk softcopy
dikendalikan dengan mencantumkan dalam masterlist dokumen
eksternal.
2. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:

a. Dokumen Pedoman Mutu :
MM-01/ PKM CTRP/ Tahun
MM : Menyatakan dokumen Manual Mutu
01 : Menyatakan nomor urut dokumen
b. Keputusan Kepala Puskesmas :

000/440/SK/PKM CTRP/XX/YYY
000 : Menyatakan no urut surat keputusan
440 : Menyatakan kode kesehatan dari tata naskah
SK : Menyatakan Surat Keputusan
XX : Menyatakan bulan terbit
YYY : Menyatakan tahun terbit
Contoh : 001/440/SK/PKM CTRP/V/2017
c. Dokumen Standar Operasional Prosedur :
000/SOP/XX/YY
000 : Menyatakan no urut dokumen
SOP : Menyatakan Standar Operasional Prosedur
XX : Menyatakan pokja terkait
YY : Menyatakan nomor BAB terkait, yang
mencakup :
I. : PPP (Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas)
II. : KMP (Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas)
III. : PMP (Peningkatan Mutu Puskesmas)
IV. :UKMBS (Upaya Kesehatan Masyarakat
yang Berorientasi Sasaran)
V. : KMUKM (Kepemimpinan dan Manajemen
Upaya Kesehatan Masyarakat)
VI. : SKM (Sasaran Kinerja dan MDG’s)

VII. : LKBP (Layanan Klinis yang Berorientasi
Pasien)
VIII. : MPLK (Manajemen Penunjang Layanan
Klinis)
IX. : PMKP (Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
Contoh : 001/SOP/ADM/I
Dokumen Asli Disimpan secara hardcopy dan dibubuhi

stempel warna merah “ASLI” yang sebelumnya di tanda tangani
oleh kepala Puskesmas dan dibubuhi stempel Puskesmas warna
biru, kemudian Salinan dokumen “ASLI” didistribusikan sesuai
dengan Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu
dibubuhi stempel “DOKUMEN TERKENDALI” warna stempel
merah. Dokumen kertas yang beredar diluar UPT Puskesmas
Citarip dan atau tidak tercantum dalam Daftar Pemegang
Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda stempel asli “ASLI”
dan “DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen tersebut
merupakan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” yang kemudian
dibubuhi stempel warna merah “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI”. Dokumen kertas yang tidak berlaku merupakan
dokumen kadaluwarsa yang dibubuhi stempel warna merah
bertuliskan “ KADALUWARSA” yang di dalamnya (stempel)
bertuliskan tanggal, bulan dan tahun sejak dokumen tersebut
kadaluwarsa. Dokumen kadaluwarsa dapat dimusnahkan
setelah melalui masa simpan yaitu 1 tahun. Sedangkan
dokumen akreditasi mempunyai masa simpan 5 tahun.
Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap unit/program dan
dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika terjadi
updating dokumen, maka akan dilakukan oleh unit/program
masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan
dengan cara penghancuran. Persetujuan/penetapan dokumen

Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu dan Standar
operasional prosedur dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
3. Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen

a. Karyawan terkait
 Memberikan usulan untuk melakukan
perubahan/penambahan dokumen dengan
menggunakan formulir Usulan Perubahan/
perbaikanDokumen.
 Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen
Mutu atau Penanggung jawab Unit/Program
mengenai usulan perubahan/penambahan dokumen
tersebut.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung
jawab Unit/Program
 Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan
perubahan atau penambahan dokumen.
 Jika setuju maka memberikan persetujuan atau
usulan perubahan/penambahan dokumen dengan
menandatangani form Usulan
Perubahan/Penambahan dokumen.
 Jika tidak setuju maka memberikan penolakan
terhadap usulan perubahan/penambahan dokumen.
D. PENGENDALIAN REKAMAN/ CATATAN MUTU

Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses
pengendalian catatan mutu di Upt puskesmas citarip sehingga
setiap catatan mutu dapat diakses dengan mudah serta
tersimpan sesuai masa retensi. Catatan mutu digunakan
sebagai bukti kesesuaian terhadap penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
1. Definisi

1.1. Catatan Mutu adalah catatan yang dibutuhkan oleh
Sistem Manajemen Mutu yang harus ditetapkan dan
dipelihara sebagai bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan efektifitas penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
1.2. Daftar Catatan Mutu adalah daftar yang berisikan
informasi tentang identifikasi, lokasi penyimpanan,
metode penyimpanan, dan mas berlaku catatan mutu.
2. Metode penomoran Catatan Mutu yaitu:
2.1. Penomoran catatan mutu
Catatan Mutu Pelayanan Klinis
F/PK/XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
PK : menyatakan Pelayanan Klinis
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tata Usaha
F/TU/XX
TU : menyatakan Tata Usaha
Catatan Mutu pada Tim Mutu
F/TM/XX
TM : menyatakan Tim Mutu
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha atau Penanggung jawab

UKP/UKM mengidentifikasi dan mendata catatan mutu yang
akan diarsip ke dalam Daftar Catatan Mutu lalu menyampaikan
salinan Daftar Catatan Mutu kepada Penanggung jawab
Manajemen Mutu. Penanggung jawab unit/program menyimpan

Catatan Mutu dan memeriksa Catatan Mutu jika telah
kadaluwarsa dan melewati masa berlaku, maka meminta
persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk
melakukan pemusnahan. Jika terjadi kerusakan
(ketidaksesuaian) pada catatan mutu, maka mengisi formulir
Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) lalu
melakukan tindakan perbaikan.
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Pengendalian Dokumen
Prosedur Penggunaan Stempel
Prosedur Evaluasi dan Perbaikan isi SOP
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk
pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas di UPT Puskesmas Citarip dalam rangka
terwujudnya upaya peningkatan mutu pelayanan melalui:
c. Mengkomunikasikan kepada penanggung jawab
manajemen mutu, penanggung jawab upaya dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.
d. Pengembangan, penerapan dan peningkatan terus
menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
e. Menetapkan kebijakan mutu UPT Puskesmas Citarip
dan memastikan indikator mutu dan sasaran
keselamatan pasien dipenuhi.

f. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan
meliputi sumber daya manusia, peralatan kesehatan &
pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.
DOKUMEN TERKAIT
Komitmen bersama karyawan – karyawati UPT Puskesmas

Citarip.
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas
terhadap kebutuhan dan keingginan pelanggan/sasaran pada
penerapan Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Citarip .
Pelanggan Puskesmas Citarip adalah
masyarakat/sasaran program dan pasien/penggunjung yang
datang ke UPT Puskesmas Citarip dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Lingkup Pelayanan
UPT Puskesmas Citarip. Puskesmas memastikan bahwa
persyaratan pelanggan dan dipenuhi dengan tujuan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Identifikasi Persyaratan Pelanggan

2. SK Tim Survey Kepuasan Pelanggan
3. Perencanaan dan Pelaksanaan Kegiatan
C. KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pedoman ini digunakan sebagai acuan untuk menentukan
arah dan sasaran upaya peningkatan mutu pelayanan di
Puskesmas. UPT Puskesmas Citarip menetapkan
Kebijakan Mutu :
1. Sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan UPT
Puskesmas Citarip

2. Meningkatkan komitmen untuk memenuhi
persyaratan dan perbaikan terus menerus untuk
efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
3. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan
melakukan peningkatan secara terus menerus.
4. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan
kemudahan mendapatkan informasi.
5. Menetapkan dan meninjau indikator mutu dan
sasaran keselamatan pasien.
6. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu secara efektif
dan efesien.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program
manajemen untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu UPT
Puskesmas Citarip. Pada perencanaan sistem manajemen mutu
dan pencapaian sasaran kinerja/mutu Kepala Puskesmas
menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang
ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi
ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
1. Upaya pencapaian enam indikator dan sasaran
keselamatan pasien.
2. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
3. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
4. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
5. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
6. Peningkatan mutu pelayanan obat.
7. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien.
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Pedoman ini menjelaskan tangung jawab dan proses
komunikasi dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPT
Puskesmas Citarip. Adapun kebijakan mengenai tanggung
jawab, wewenang dan komunikasi di UPT puskesmas citarip,
yaitu :
1. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab
dan wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.

2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk
penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan
Penanggungjawab manajemen mutu yang memiliki tanggung
jawab dan wewenang :
a. Memastikan proses yang diperlukan untuk system
manajemen mutu Puskesmas ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang
efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
c. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami
Puskesmas.
d. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam
masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses
komunikasi sesuai dengan Manajemen Mutu Puskesmas,
sesuai alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur organisasi.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Susunan Organisasi UPT Puskesmas Citarip
2. Uraian tugas pegawai UPT Puskesmas Citarip
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/ PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU/MANAGER REPRESENTATVIE (MR)
Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu/ Manager Representatif (MR) adalah
seorang pegawai yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas
Citarip yang bertanggung jawab mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas Citarip dan untuk menjamin

kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas
dan tanggung jawabnya sebagai berikut:
1) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai

persyaratan standar.
2) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada
semua fungsi.
3) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus
menerus.
5) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu
kepada Top Manager.
6) Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman
karyawan dalam sistem manajemen mutu
7) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-
hal yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
8) Menyelenggarakan program pendukung untuk
membudayakan kesadaran mutu keseluruh pegawai.
9) Mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh
pegawai.
10) Melakukan komunikasi mutu kepada seluruh pegawai.
11) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit dan survey
kepuasan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal UPT Puskesmas Citarip antar
pimpinan/pegawai merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya
sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sebagai berikut:

1) Top Manager mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman
bawahannya mengenai sistem manajemen mutu.
3) Komunikasi diarahkan agar pegawai memahami target-
target pekerjaan yang ingin dicapai .
4) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan
yang telah ditetapkan dipenuhi.
5) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan
terdokumentasi.
6) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem
manajemen mutu kepada pegawai
7) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu
demi kepuasan pelanggan
8) Penyelenggaraan rapat dapat terkoordinasi dan diatur
dengan baik.
9) Top Manager mengadakan komunikasi internal dengan
koordinator bidang
10) Koordinator bidang mengadakan komunikasi internal
dengan anggota bidang
11) Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya
mini, pertemuan, diskusi, email, pengarahan, sms,
memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat
penting dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja

termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen
Mutu. Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan
Manajemen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai
kriteria Akreditasi Puskesmas. Kepala UPT puskesmas citarip
menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya dua kali setahun dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dengan cara menetapkan,
menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan
efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Rapat Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/
dinotulenkan. Agenda dan materi ditentukan jauh hari sebelum
Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan. Materi rapat
disiapkan oleh Penanggung Jawab Managemen Mutu. Tata cara
melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen diuraikan dalam
prosedur Rapat Tinjauan Manajemen. Adapun agenda rapat
tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai
berikut:
 Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
 Arahan dari Kepala Puskesmas
 Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang
lalu
 Pembahasan hasil audit internal
 Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
 Hasil penilaian kepuasan pelanggan
 Hasil penilaian kinerja
 Masalah-masalah operasional yang terkait dengan
penerapan sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan UKM)

 Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan
baik pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan (klinis dan UKM)
 Rekomendasi untuk perbaikan
 Penutup
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Input/ masukan rapat tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik pelanggan
3. Proses kinerja
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator
kinerja
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya
Puskesmas
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system
manajemen mutu dan system pelayanan/penyelenggaraan
upaya Puskesmas
C. LUARAN TINJAUAN
Luaran dari RTM adalah Keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan:
1. Hasil yang diharapkan dari Rapat Tinjauan Manajemen
adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan.
3. Identifikasi perubahan – perubahan yang diperlukan baik
pada system manajemen mutu maupun system pelayanan.

4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar System
Manajemen Mutu dan system pelayanan efektif.
5. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen memuat
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang
perlu diambil sebagai Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Hasil Rapat Tinjauan Manajemen tersebut kemudian

didistribusikan/ dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan di masing – masing Unit/ Poli.
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya
untuk pelaksanaan dari Sistem Manajemen Mutu UPT
Puskesmas Citarip .
1. Kepala Puskesmas Memastikan tersedianya sumber daya
yang dibutuhkan untuk memelihara sistem manajemen
mutu.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM
dan UKP serta Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya
pada masing-masing unit.
UPT Puskesmas Citarip menentukan dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :

1. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki
keefektifannya.
2. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Kepegawaian
2. Prosedur Sarana dan Prasarana
3. Prosedur Pengelolaan
4. Prosedur Pengelolaan Keuangan
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber
daya manusia yang kompeten dalam menerapkan Sistem
Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Citarip .
UPT Puskesmas Citarip menentukan dan menyediakan
sumber daya yang diperlukan untuk :
1. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan
kompetensinya, kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
2. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel
dengan persyaratan tugas dan jabatan melalui
pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru.
3. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan
dalam pencapaian indikator mutu dan sasaran
keselamatan melalui pembinaan karyawan baik formal
dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.

4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan
yang dilakukan.
5. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan
dan pengalaman yang sesuai.
6. Kepegawaian menganalisa kebutuhan pelatihan.
DOKUMEN TERKAIT
1. Data Pegawai
2. Standart Kompetensi Pelaksana Pelayanan
3. Prosedur usulan kebutuhan pegawai.
4. Prosedur Mutu pendidikan dan pelatihan eksternal.
5. Prosedur Mutu pelatihan internal.
6. Prosedur Mutu Pasca Pelatihan
7. Uraian Tugas Pegawai.
8. Daftar Urutan Kepangkatan (DUK).
C. INFRASTRUKTUR
Pedoman ini menjelaskan infrastruktur yang
berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas
Citarip .
1. Kepala Puskesmas Menetapkan dan menyediakan sarana
dan prasarana yang diperlukan dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayanan.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP
dan UKM serta Penanggung jawab unit
pelayanan/program: Memastikan pemeliharaan sarana
dan prasarana untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
dan Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di

unit/program, sesuai petunjuk kerja yang telah
ditetapkan.
Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan. Infrastruktur tersebut meliputi sarana prasarana
gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan
kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan
pasien dilingkungan Puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT
1. Daftar Inventaris barang
2. Prosedur Pengadaan dan Penerimaan Barang
3. Standart Sarana dan Prasarana
4. Instruksi Kerja Pemakaian Alat
5. Prosedur Mutu Pemeliharaan Alat
D. LINGKUNGAN KERJA
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang
berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas
Citarip di Bandung.
1. Kepala Puskesmas menetapkan dan menyediakan
lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayanan Puskesmas
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP
dan Penanggung jawab unit pelayanan :
a. Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja
dilaksanakan untuk mendukung Pelayanan
Puskesmas
b. Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai
kesesuaian pelayanan.

c. Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan
lingkungan kerja di unit kerja.
UPT Puskesmas Citarip menetapkan, menyediakan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan. UPT Puskesmas Citarip
mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan
dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan
menjaga kondisi ruang kerja.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengelolaan Sampah basah dan kering
2. Prosedur Pengelolaan limbah medis
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Untuk mencapai pelayanan prima pada sasaran,
maka Puskesmas Citarip merencanakan dan
mengembangkan proses yang dibutuhkan untuk realisasi
pelayanan UKM. Dalam merencanakan realisasi pelayanan
UKM, harus menentukan hal-hal sebagai berikut :
a. Sasaran dan persyaratan/ indikator mutu pelayanan
UKM
b. Kebutuhan untuk menentukan proses, dokumentasi,
penyediaan sumber daya untuk pelayanan UKM.
c. Mengikuti verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi
dan kegiatan pengujian yang khas untuk pelayanan
UKM dan kriteria untuk penerimaan pelayanan UKM.

d. Dokumen dibutuhkan untuk memberikan bukti bahwa
proses realisasi menghasilkan pelayanan UKM yang
sesuai persyaratan.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur pelayanan UKM
2. Alur pelayanan UKM
3. SOP terkait pelaksanaan pelayanan UKM
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
Sebelum merealisasikan proses pelayanan UKM, Wakil
Manajemen Mutu harus lebih dahulu :
1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang
diminta sasaran yaitu berdasarkan kebutuhan
sasaran.
2) Melakukan koordinasi dengan pemegang program
terkait termasuk juga koordinasi lintas sektor
untuk pembahasan semua persyaratan sasaran.
3) Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan
tersedia.
4) Memastikan hasil pembahasan persyaratan
sasaran terdokumentasi.
5) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran
dikomunikasikan kepada semua pemegang
program terkait secara tertulis.
6) Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan
baik atas permintaan sasaran / atas inisiatif fungsi
intern , maka harus ada persetujuan perubahan
dari Penanggung Jawab Manajemen Mutu/sasaran
sebelum perubahan dilaksanakan.

7) Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang
terkait diberitahukan mengenai perubahan
persyaratan tersebut.
8) Setiap perubahan mengenai persyaratan sasaran/
persyaratan pelayanan dipastikan dicatat.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Identifikasi Persyaratan
2. Hasil Survey Persyaratan Sasaran
3. Administrasi Kepegawaian
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk
memastikan kemampuan seluruh pemegang program
dalam memenuhi permintaan sasaran.
c. Komunikasi dengan sasaran
1) Melakukan komunikasi dengan sasaran. Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
2) Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk
memahami kebutuhan/ persyaratan sasaran
antara lain untuk :
a) Mendapatkan konfirmasi persyaratan
pelayanan yang diinginkan sasaran
b) Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran
c) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai
persyaratan sasaran
d) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan
sasaran
3) Catatan hasil komunikasi dengan sasaran
disimpan.

DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Komunikasi dengan Sasaran
2. Prosedur Penanganan Keluhan Sasaran
3. Pembelian
a. Proses Pembelian
1) Setiap pemegang program yang melaksanakan
kegiatan di masyarakat yang memerlukan
pembelian, bertanggung jawab memastikan fungsi
pembelian dilaksanakan secara terkendali.
Barang yang dibeli adalah Alat Tulis Kantor (ATK)
dan makan minum (konsumsi) pertemuan.
2) Fungsi-fungsi yang terkait dalam pembelian
harus memahami proses pembelian
3) Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang
telah ditetapkan
b. Informasi Pembelian
1) Sebelum melaksanakan pembelian, informasi
tentang berbagai persyaratan dan spesifikasi yang
diperlukan oleh harus dibuat secara jelas untuk
menghindari kesalahan / ketidaksesuaian.
2) Dokumen pembelian harus dipastikan memuat
penjelasan mengenai semua persyaratan produk
yang akan dibeli termasuk :
a) Kejelasan mengenai jumlah barang yang akan
dibeli
b) Persyaratan spesifikasi / mutu barang yang
akan dibeli
c) Persyaratan pembayaran
d) Persyaratan nota dan kuitansi

e) Persyaratan kualifikasi personil yang terlibat
c. Verifikasi produk yang dibeli

1) Pemegang program bertanggung jawab melakukan
verifikasi terhadap barang yang dibeli
2) Pemegang program memiliki kewenangan untuk
memutuskan apakah produk yang dibeli memenuhi
persyaratan mutu atau tidak
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Pengadaan barang untuk kegiatan UKM
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
2) Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai SOP
pelayanan UKM sesuai program
3) Setiap pemegang program diharuskan memiliki
SOP pelayanan UKM sesuai programnya untuk
setiap tindakan yang dipandang perlu.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas
pelaksana agar dapat melaksanakan proses
pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses
pelayanan dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan.
DOKUMEN TERKAIT
SOP pelayanan UKM masing-masing program

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan
memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh MANAGER
REPRESENTATVIE.
DOKUMEN TERKAIT :
SOP pelayanan UKM masing – masing program
c. Identifikasi dan mampu telusur

1) Semua tahap – tahap pelayanan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan sasaran dan catatan lain yang
terkait dengan pelayanan harus dipastikan
3) Cara identifikasi harus dituangkan dalam
prosedur identifikasi pelayanan.
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari
kesalahan atau ketidak-sesuaian yang tidak
diinginkan.
5) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan
suatu keharusan yang dipersyaratkan oleh
sasaran maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta sasaran
pada semua tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur
identifikasi pelayanan.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur identifikasi pelayanan UKM
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak dan kewajiban sasaran di sahkan oleh Top
Manajer/ Kepala UPT puskesmas citarip.
HAK SASARAN :
1) Sasaran berhak memperoleh informasi mengenai
tata tertib dan peraturan yang berlaku dalam
pelaksanaan pelayanan UKM.
2) Sasaran berhak atas pelayanan yang manusiawi,
adil dan jujur.
3) Sasaran berhak memperoleh pelayanan UKM yang
bermutu sesuai dengan standar pelayanan UKM di
UPT Puskesmas Citaripdan tanpa diskriminasi .
4) Sasaran berhak memperoleh asuhan keperawatan
kesehatan masyarakat dengan standar profesi
keperawatan
5) Sasaran berhak mendapat informasi tentang
pelayanan UKM yang ada di UPT puskesmas
citarip.
6) Sasaran berhak menyetujui/memberikan izin atas
tindakan yang akan dilakukan oleh pemegang
program jika memang dibutuhkan tindakan
tertentu yang diperlukan
7) Sasaran berhak menolak tindakan yang hendak
dilakukan terhadap dirinya atas tanggung jawab
sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas.
8) Sasaran berhak atas keamanan dan keselamatan
dirinya selama mengikuti kegiatan pelayanan UKM

9) Sasaran berhak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas pelayanan UKM yang telah
dilaksanakan
KEWAJIBAN SASARAN
1) Sasaran berkewajiban untuk mentaati segala
peraturan dan tata tertib selama mengikuti
kegiatan pelayanan UKM
2) Sasaran berkewajiban memberikan informasi
dengan jujur dan selengkapnya data yang
dibutuhkan selama pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM
3) Sasaran berkewajiban memenuhi hal-hal yang
telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya
4) Memperhatikan sikap menghormati dan tenggang
rasa.
DOKUMEN TERKAIT:
SK Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan barang milik sasaran

Klausul ini dikecualikan sebab UPT Puskesmas
Citariptidak menggunakan barang milik sasaran dalam
proses penyediaan pelayanan UKM.
f. Manajemen resiko dan keselamatan
1) Peralatan yang dipergunakan untuk pelayanan
UKM harus dikendalikan dan diinventariskan.
2) Pengendalian diarahkan untuk memastikan
peralatan yang dipergunakan berada dalam kondisi
layak pakai.
3) Prosedur pemantauan / pengukuran / pengujian
harus dibuat .

4) Peralatan pengukuran / pemantauan harus
dilindungi dari kerusakan selama penanganan,
pemeliharaan dan penyimpanan.
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Pemeliharaan Alat
B. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) /

PELAYANAN KLINIS
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Untuk mencapai pelayanan prima pada sasaran, maka UPT
Puskesmas Citarip merencanakan dan mengembangkan
proses yang dibutuhkan untuk realisasi pelayanan UKP.
Dalam merencanakan realisasi pelayanan UKP, harus
menentukan hal-hal sebagai berikut:
a. Sasaran dan persyaratan mutu pelayanan UKP
b. Kebutuhan untuk menentukan proses, dokumentasi,
penyediaan sumber daya untuk pelayanan UKP.
c. Mengikuti verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi dan
kegiatan pengujian yang khas untuk pelayanan UKP
dan kriteria untuk penerimaan pelayanan UKP.
d. Dokumen dibutuhkan untuk memberikan bukti bahwa
proses realisasi menghasilkan pelayanan UKP yang
sesuai persyaratan.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur pelayanan UKP
2. Alur pelayanan UKP
3. SOP tiap Unit
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Sebelum merealisasikan proses pelayanan, Manager
Representatif harus lebih dahulu :

a. Memahami secara jelas semua persyaratan yang
diminta pelanggan
b. Melakukan koordinasi dengan bidang-bidang terkait
termasuk dengan koordinator unit untuk pembahasan
semua persyaratan pelanggan.
c. Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan
tersedia.
d. Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan
terdokumentasi.
e. Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan
dikomunikasikan kepada semua bidang terkait secara
tertulis.
1) Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan
baik atas permintaan pelanggan / atas inisiatif
fungsi intern , maka harus ada persetujuan
perubahan dari Penanggung Jawab Manajemen
Mutu sebelum perubahan dilaksanakan.
2) Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi
yang terkait diberitahukan mengenai perubahan
persyaratan tersebut.
3) Setiap perubahan mengenai persyaratan
pelanggan/ persyaratan pelayanan dipastikan
dicatat.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Identifikasi Persyaratan Pelanggan
2. Hasil Survey Persyaratan Pelanggan
3. Administrasi Kepegawaian
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan

klinis:
a. Proses pembelian

1) Bagian pengadaan bertanggung jawab memastikan
fungsi pembelian dilaksanakan secara terkendali.
Barang yang dibeli adalah Alat Tulis Kantor (ATK),
alat kesehatan, obat dan sarana prasana yang
menunjang pelaksanaan pelayaanan.
2) Fungsi-fungsi yang terkait dalam pembelian harus
memahami proses pembelian
3) Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang
telah ditetapkan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
1) Petugas penerima barang bertanggung jawab
melakukan verifikasi terhadap barang yang datang
(incoming material)
2) Hasil verifikasi / pemeriksaan dicatat dan
disampaikan Petugas inventaris barang
3) Petugas penerima barang memiliki kewenangan
untuk memutuskan apakah produk yang datang
memenuhi persyaratan mutu atau tidak
c. Kontrak dengan pihak ketiga
1) Dalam melaksanakan pelayanan UKP Puskesmas
Citaripmelakukan kontrak dengan pihak ketiga untuk
mengelolaan sampah medis, dan pengelolaan sampah
non medis.
2) Kontrak dengan pihak ketiga untuk pengadaan barang
dilaksanakan oleh tim pengadaan.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengadaan barang
2. Prosedur Penerimaan barang
3. Prosedur Inventaris barang
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis

1) Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
2) Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai SOP di
masing-masing Unit
3) Tiap Unit menyediakan SOP untuk setiap tindakan
yang dipandang perlu.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai
yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
6) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh Koordinator
Unit.
DOKUMEN TERKAIT
SOP masing-masing unit.
b. Validasi proses pelayanan

1) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan
memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana
prosedur tersebut oleh Koordinator Unit.
DOKUMEN TERKAIT :
SOP masing-masing Unit

c. Identifikasi dan ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan harus dipastikan
2) Semua catatan pelanggan dan catatan lain yang
terkait dengan pelayanan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
3) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur
identifikasi pelayanan.
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari
kesalahan atau ketidak-sesuaian yang tidak
diinginkan.
5) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan
persyaratan yang diminta pelanggan pada semua
tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi
pelayanan.
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur identifikasi pelayanan
d. Hak dan kewajiban pasien

HAK PASIEN :
1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2) Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil
dan jujur.
3) Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang
bermutu sesuai dengan standar profesi kedokteran /
kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi .

4) Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan
dengan standar profesi keperawatan
5) Pasien berhak atas “privacy” dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data- data medisnya.
6) Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :
a) Penyakit yang diderita dan tindakan medik apa
yang hendak dilakukan
b) Kemungkinan efek samping sebagai akibat
tindakan tsb sebut dan tindakan untuk
mengatasinya, alternatif terapi lainnya
prognosanya, perkiraan biaya pengobatan
7) Pasien berhak menyetujui/memberikan izin atas
tindakan yang akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
8) Pasien berhak menolak tindakan yang hendak
dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri
pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab
sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas
tentang penyakitnya.
9) Pasien berhak didampingi keluarganya dalam
keadaan kritis.
10) Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
11) Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di puskesmas
12) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perlakuan perlakuan puskesmas terhadap
dirinya.
13) Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan
moril maupun spiritual.

KEWAJIBAN PASIEN
1) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati
segala peraturan dan tata tertib puskesmas
2) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala
instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya.
3) Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan
jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang
diderita kepada dokter yang merawat.
4) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk
melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan
Puskesmas
5) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban
memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian
yang telah dibuatnya
6) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
7) Memperhatikan sikap menghormati dan tenggang
rasa.
DOKUMEN TERKAIT:
SK Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan barang milik sasaran (spesiemen, rekam

medis, dsb)
1) Rekam medis pasien di Puskesmas
Citaripmenggunakan model Family Folder, tiap
keluarga disimpan dalam satu folder/ map dan
diberikan nomor 1 keluarga 1 nomor.
2) Seluruh rekam medis pasien disimpan di Unit
Pendaftaran

3) Saat pasien berkunjung ke UPT Puskesmas
Citaripmaka rekam medis tersebut akan diantar oleh
petugas Rekam Medik menuju ruangan yang dituju
dan akan diambil kembali setelah dilayani.
4) Spesimen pasien untuk pemeriksaan dikelola
langsung oleh petugas di Unit Laboratorium sesuai
SOP yang ada.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Pemeliharaan rekam medis
2. SOP Pemeliharaan Spesimen
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

1) Masyarakat yang menerima pelayanan, tenaga
kesehatan, staf karyawan UPT Puskesmas Citarip dan
pengunjung UPT Puskesmas Citarip dihadapkan pada
resiko terjadinya infeksi,
2) Untuk meminimalkan terjadinya hal tersebut UPT
Puskesmas Citarip harus melaksanakan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3) Kepala Puskesmas telah membentuk Tim PPI
4) Tugas Tim PPI telah diatur dan TIM PPI harus
melaksanakan dengan penuh tanggungjawab
5) Kewaspadaan Standar untuk pelayanan pasien juga
telah diatur oleh Kepala Puskesmas
6) Peralatan yang dipergunakan untuk pemantauan /
pengukuran / pengujian pelayanan harus
dikendalikan dan diinventariskan.
7) Pengendalian diarahkan untuk memastikan peralatan
yang dipergunakan berada dalam kondisi layak pakai.
8) Prosedur pemantauan/pengukuran/pengujian harus
dibuat .

9) Peralatan pengukuran/pemantauan harus dilindungi
dari kerusakan selama penanganan, pemeliharaan
dan penyimpanan.
DOKUMEN TERKAIT:
a. SK Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Tugas
dan Kewaspadaan Standar untuk pelayanan pasien
b. Prosedur Pemeliharaan Alat
BAB VII
PENGUKURAN, ANALISIS, DAN PENYEMPURNAAN
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) / PELAYANAN

MASYARAKAT
1. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja
UKM:
a. Umum
Secara periodik, UPT Puskesmas Citarip
melakukan evaluasi kinerja dalam upaya
mengidentifikasi penyimpangan terhadap pencapaian
sasaran dan melakukan upaya-upaya peningkatan dan
penyempurnaan secara berkelanjutan.
Kegiatan evaluasi dilakukan dalam upaya
melakukan tinjauan dan tindakan-tindakan perbaikan
dan pencegahan secara terus-menerus dan
berkelanjutan, baik melalui Rapat Tinjauan Manajemen,
Audit Internal, dan pertemuan-pertemuan rutin yang

membahas peningkatan dan penyempurnaan secara
terus menerus.
b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan sasaran
a) Persepsi sasaran dan kepuasan terhadap
pelayanan UKM yang diberikan harus
dipantau secara berkala setiap 6 bulan sekali.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu
serta mengetahui apakah persyaratan sasaran
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara
efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manager Representatif
dan disahkan oleh Top Manager dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
c) Rencana audit direncanakan oleh ketua tim
audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan pemegang
program yang akan diaudit

d) Audit harus dilakukan secara sistematis,
objektif, terencana dan terdokumentasi serta
mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur
audit yang telah ditetapkan, yaitu 6 bulan
sekali.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor
harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-
metode yang akan digunakan dipastikan
ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif
dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
i) Pemegang program yang diperiksa
bertanggung jawab untuk menindaklanjuti
temuan audit pada program yang dikelolanya.
j) Tindakan perbaikan diambil segera mungkin
untuk mengeliminasi ketidaksesuaian yang
telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan
melapor kepada Manager Representatif
3) Penilaian Kinerja Puskesmas

a) Pemantauan dan pengukuran proses
 Metoda pemantauan dan pengukuran
yang digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas sistem manajemen mutu dan

pelayanan, harus dipastikan
keabsahannya.
 Metoda-metoda yang digunakan harus
dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak
tercapai maka tindakan perbaikan dan
pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap
produk.
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran hasil
pelayanan dilakukan sesuai prosedur
 Tujuan pemantauan dan pengukuran
hasil pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan hasil pelayanan
terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan
dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan dan
pengukuran hasil pelayanan harus
dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses
pelayanan yang dijalankan tidak sesuai dengan
persyaratan.
2) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak terjadi lagi.

3) Pengendalian dan tanggung jawab serta
wewenang untuk menangani hasil pelayanan
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
4) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan
tindakan perbaikan
5) Ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan yang
diambil harus dicatat
6) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah
terlanjur diterima oleh sasaran, maka harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat /potensi akibatnya
d. Analisa data
1) Data-data proses atau implementasi sistem
manajemen mutu harus dikelola dengan baik
2) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-
teknik yang sesuai, misalkan menggunakan
teknik statistik.
3) Analisis data dilakukan oleh setiap pemegang
program dan Tim Survey Kepuasan, untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/ melihat kesenjangan-kesenjangan yang
ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
4) Prosedur analisis data dibuat oleh Manajer
Representatif dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
6) Data dianalisis antara lain untuk memantau :

a) Kepuasan sasaran
b) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
c) Karakteristik dan kecenderungan proses serta
pelayanan
d) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-
langkah yang diperlukan.
e. Peningkatan berkelanjutan
1). Seluruh karyawan dan Top Manager wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
2). Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu,
hasil audit, analisa data tindakan perbaikan dan
prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2) Puskesmas Citarip mengambil tindakan perbaikan
untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian
dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
3) Perbaikan dilakukan setiap saat jika mendapatkan
2 hal, yakni: referensi baru, dan berdasarkan hasil
temuan audit.
4) Prosedur perbaikan harus mencakup:
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
sasaran.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan
untuk memastikan ketidaksesuaian tidak
terulang.
d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan preventif
1) Menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah
peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus
sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan
untuk, mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
D. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) /

PELAYANAN KLINIS
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
1) Untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien tiap Unit wajib membuat Sasaran
Mutu

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
1) Pengukuran pencapaian dilakukan dengan cara
evaluasi hasil Sasaran Mutu tiap Unit/ Poli tiap 3
bulan
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
1) Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaksanakan
secara tertulis
2) Insiden keselamatan pasien di laporkan pada
Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan Top
Manajer
d. Analisis dan tindak lanjut
1) Data-data proses atau implementasi sistem
2) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik
yang sesuai
3) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator
Unit untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan
yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
4) Prosedur analisis data dibuat oleh Penanggung
Jawab Manajemen Mutu dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidakefektifan
dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
6) Rencana tindak lanjut akan selalu dibuat setelah
melakukan analisis masalah
e. Penerapan manajemen risiko
1) Manajemen risiko sangat diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan

2) Penanggung Jawab Manajemen Mutu menyusun
perencanaan manajemen risiko sesuai identifikasi
risiko yang mungkin terjadi di Puskesmas Citarip.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
1) Secara periodik, UPT Puskesmas Citarip
melakukan evaluasi kinerja dalam upaya
mengidentifikasi penyimpangan terhadap
pencapaian sasaran dan melakukan upaya-upaya
peningkatan dan penyempurnaan secara
berkelanjutan.
2) Kegiatan evaluasi dilakukan dalam upaya
melakukan tinjauan dan tindakan-tindakan
perbaikan dan pencegahan secara terus-menerus
dan berkelanjutan, baik melalui Rapat Tinjauan
Manajemen, Audit Internal, dan pertemuan-
pertemuan rutin yang membahas peningkatan
dan penyempurnaan secara terus menerus.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan sasaran
1. Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap
pelayanan yang diberikan harus dipantau
secara berkala setiap 6 bulan sekali.
2. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai
dan mengukur kinerja sistem manajemen
mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
3. Metoda untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur.

2) Audit internal
1. Tujuan audit adalah untuk memastikan
sistem manajemen mutu diimplementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan
2. Tim audit dibentuk oleh Penanggung Jawab
Manajemen Mutu dan disahkan oleh Top
Manager dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.
3. Rencana audit direncanakan oleh ketua tim
audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan unit/ poli yang
akan diaudit
4. Audit harus dilakukan secara sistematis,
objektif, terencana dan terdokumentasi serta
mengedepankan integritas dan independensi.
5. Audit harus dilakukan sesuai dengan
prosedur audit yang telah ditetapkan, yaitu 6
bulan sekali.
6. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor
harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
7. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-
metode yang akan digunakan dipastikan
ditentukan dalam prosedur audit internal.
8. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif
dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
9. Koordinator unit yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindaklanjuti temuan audit
pada Unit/ Poli-nya.
81

10. Tindakan perbaikan diambil segera mungkin
untuk mengeliminasi ketidaksesuaian yang
telah ditemukan
11. Tindak lanjut audit harus mencakup
verifikasi terhadap tindakan yang telah
diambil.
12. Ketua tim audit bertanggung jawab dan
melapor kepada Manager Representatif
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja

1. Metoda pemantauan dan pengukuran yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas
sistem manajemen mutu dan pelayanan,
harus dipastikan keabsahannya.
2. Metode-metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai
hasil yang telah direncanakan.
3. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai
maka tindakan perbaikan dan pencegahannya
harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

1. Pemantauan dan pengukuran hasil
pelayanan dilakukan sesuai prosedur
2. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil
pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
3. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan
pada tahapan yang telah ditentukan.

4. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran
hasil pelayanan harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses
pelayanan yang dijalankan tidak sesuai dengan
persyaratan.
b) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak terjadi lagi.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta
wewenang untuk menangani hasil pelayanan
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
d) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan
tindakan perbaikan
e) Ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan yang
diambil harus dicatat
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah
terlanjur diterima oleh pelanggan, maka harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat /potensi akibatnya
d. Analisis data
a) Data-data proses atau implementasi sistem
b) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-
teknik yang sesuai, misalkan menggunakan
teknik statistik.
c) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator
unit/ poli dan Tim Survey Kepuasan, untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/ melihat kesenjangan-kesenjangan yang

ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
d) Prosedur analisis data dibuat oleh Manager
Representative dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
e) Hasil analisis data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
1. Kepuasan pelanggan
2. Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
3. Karakteristik dan kecenderungan proses serta
pelayanan
4. Sebagai dasar untuk mengambil langkah-
langkah yang diperlukan.
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan Top Manager wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu,
hasil audit, analisa data tindakan perbaikan dan
prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan
penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan.
b) Puskesmas CITARIP mengambil tindakan
perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
c) Perbaikan dilakukan setiap saat jika
mendapatkan 2 hal, yakni: referensi baru, dan
berdasarkan hasil temuan audit.
d) Prosedur perbaikan harus mencakup:
1. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
2. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
3. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan
untuk memastikan ketidaksesuaian tidak
terulang.
4. Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
5. Merekam hasil tindakan yang diambil.
6. Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan preventif
a) Menentukan tindakan untuk mengurangi
penyebab potensial ketidaksesuaian untuk
mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab
masalah yang potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup
1. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
2. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan
untuk, mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
3. Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
4. Merekam hasil tindakan yang diambil.

5. Meninjau tindakan pencegahan yang
diambil.
BAB VIII
PENUTUP
Demikian Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip ini dibuat

dan disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Citarip untuk dijadikan
acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas, fungsi dan
tanggung jawab seluruh staf di lingkungan UPT Puskesmas
Citarip sesuai dengan kapasitas dan wewenangnya masing-masing.
Pembuatan Manual Mutu ini merupakan awal dari rangkaian
implementasi Akreditasi Puskesmas yang bertujuan agar UPT
Puskesmas Citarip mampu memberikan pelayanan yang
berkualitas, terstandar, mampu memenuhi persyaratan dan
kebutuhan pelanggan, serta sesuai dengan aturan yang berlaku..
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan awal dari
penerapan sistem manajemen mutu untuk memberikan pelayanan
yang berkualitas, bermutu secara sistematis dan terorganisir.
Karena secara keseluruhan Sistem Manajemen Mutu terdiri dari
pelaksanaan implementasi Sistem Manajemen Mutu dan
peningkatan kualitas yang terus menerus.
Besar harapan kami komitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu selalu terjaga dan tetap kuat. Perbaikan
dan peningkatan ke arah yang lebih baik akan tetap kami lakukan
sesuai dengan tuntutan kemajuan teknologi yang semakin canggih
dan tuntutan global.


Bab I Pendahuluan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I Pendahuluan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Dokumen : MM-01/PKM CTRP/2017

PEDOMAN MUTU UPT PUSKESMAS CITARIP

Peningkatan kualitas sumber daya manusia yang handal

Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

1 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

1. PROFIL UPT PUSKESMAS CITARIP

2 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

Batas Wilayah UPT Puskesmas Citarip :

3 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

4 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

b. Angka Kesakitan Maskin

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

5 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

6 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

7 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET PENCA

1 Pelayanan Promosi Cakupan RW Siaga Aktif 60.00 % 89.36

2 Pelayanan Cakupan pengawasan 80.00% 86.64%

3 Pelayanan KIA dan a. Cakupan kunjungan 85.52 % 97.80%

b. Cakupan pertolongan 80.44% 94.45

e. Cakupan neonatus 60.00 % 63.29

g. Cakupan kunjungan 75.00% 57.91%

8 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

7 Penemuan dan a. Cakupan Penderita 86.00 % 13.96

b. Cakupan Penemuan 80.00 % 58.16

e. Cakupan Penemuan 75.00 % 40.20

8 Penyelidikan Cakupan pengendalian 100.00 100.00

9 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

10 Pelayanan Usaha Cakupan sekolah 100.00 100.00

B. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

NO JENIS INDIKATOR STANDAR

10 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

1.8. STATUS KESEHATAN

11 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

1.8.2 Angka Kematian Bayi (AKB)

1.8.3 Angka Kematian Balita (AKABA)

1.8.4 Persentase Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)

12 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

13 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

dr. Trisiana Irawati

dr. Yesika Okta S

TIM AUDIT TIM SURVEY TIM MANAJEMEN TIM MANAJEMEN

Kusuma Wulan, AMKG

Misi Siska, Amd.Keb Miranda Permata S, SKM Nurramdhiyani, Amd.Kep

14 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

UPT Puskesmas Citarip memastikan Kebijakan Mutu dan

15 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

Ruang Tindakan Ruang Obat

16 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

17 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

18 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

19 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

20 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

1. Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan

21 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

22 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

23 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

24 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

UPT Puskesmas Citarip menetapkan,

25 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip

26 Manual Mutu UPT Puskesmas Citarip