UPT PUSKESMAS SUKAHAJI

Jl. H. Zakaria Belakang. No 24 Bandung 40221

Tlp. (022)6008251
FORMULIR KONSELING PASIEN
DATA PASIEN DATA PENYAKIT
Hari/Tanggal : Keluhan :
Nama :
Tanggal Lahir : Diagnosis :
No. RM : Penyakit Lain :
Jenis Kelamin : Data Lab :
Pekerjaan :
BB/TB :
Nama Dokter :

DATA OBAT
A. Obat Yang Diberikan
NAMA OBAT DOSIS ATURAN PAKAI KET

B. Obat Lain yang digunakan pasien

NAMA OBAT DOSIS ATURAN PAKAI KET

POIN KONSELING
 Three Prime Question
o Bagaimana penjelasan dokter tentang obat Anda?
o Bagaimana penjelasan dokter tentang cara pakai obat Anda?
o Bagaimana penjelasan dokter tentang apa yang akan terjadi setelah minum obat Anda?
 Indikasi Obat
 Dosis Obat
 Auran Pakai Obat
 Efek Samping
 Interaksi Obat
 Penyimpanan Obat
 Anjuran Untuk Pasien
Final Verification
 Apakah pasien mengerti tentang cara minum obat  Ya  Tidak
 Apakah pasien mengerti apa yang harus dilakukan jika lupa minum  Ya  Tidak
obat  Ya  Tidak
 Apakah pasien mengerti tentang efek samping yang mungkin timbul  Ya  Tidak
 Apakah pasien mengerti apa yang harus dilakukan jika timbul efek
samping
Ap

Pasien / Keluarganya Pemberi Konseling

(…………………………………………) (…………………………………………..)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan