PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOMBULU
Alamat : Desa Kembes Dua Kec Tombulu - Kode Pos : 95663

SURAT PESANAN OBAT

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Trisani Rombe
Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Farmasi Puskesmas

Mengajukan pesanan Obat kepada:

Nama Distributor : PT. Suramando
Alamat : Daan Mogot 10, Tikala Baru
Telp/Fax : 0431-8801191/847995

Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

1 Amlodipin 5 mg Tablet 1000

2 Antasida Syrup Botol 50

3 Cetirizin Tablet 500

4 Gentamicin Salep Tablet 24

5 Metformin Tablet 500

6 Natrium Diklofenat Tablet 500

7 Piroxicam Tablet 500

8 Simvastatin Tablet 1000

9 Vitamin B1 Tablet 500

10 Vitamin B6 Tablet 500

11 Vitamin C Tube 1000

12 Zink Tablet 500

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Puskesmas Tombulu
Alamat Sarana : Kembes dua

Tombulu, Senin 27 Juli 2020

PJ Gudang PKM Tombulu Kepala Puskesmas Tombulu

Lili Trisani Rombe, S.Kep., Ns dr. Maurend I. Anes, MKes

SIP:25/SIPP/21/I/2020 SIP:13/SIP/SEKR/I/2017

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOMBULU
Alamat : Desa Kembes Dua Kec Tombulu - Kode Pos : 95663

SURAT PESANAN BMHP

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Trisani Rombe

Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Farmasi Puskesmas

Mengajukan pesanan BMHP kepada:

Nama Distributor : PT. Suramando
Alamat : Daan Mogot 10, Tikala Baru
Telp/Fax : 0431-8801191/847995

Dengan BMHP yang dipesan adalah:

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

1 Alkohol 70% 1000 mL 3

2 Handscoon Pcs 300

3 Masker Pcs 300

4 Kasa Steril Pcs 30

5 Kasa Roll Pcs 10

10

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Puskesmas Tombulu
Alamat Sarana : Kembes dua

Tombulu, Senin 27 Juli 2020

PJ Gudang PKM Tombulu Kepala Puskesmas Tombulu

Lili Trisani Rombe, S.Kep., Ns dr. Maurend I. Anes, MKes

SIP:25/SIPP/21/I/2020 SIP:13/SIP/SEKR/I/2017