APOTEK RAFA

SIA : 9120002792123
JL. UTARUM PASAR BARU, KEL.KROOY - KAIMANA

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO.SP : 001/08/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wahyuni Watora, S.farm.,Apt

Jabatan : Penanggung Jawab
No.SIPA : 446/01/SIPA/DPMPTSP-TK/2019

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

PBF : PT.MUTIARA FARMA

Alamat : Jl. Said Perintah No.36 Ambon – 97126
Telepon : (0911) 344400 , 346298 Fax (0911)348692

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

NAMA OBAT BENTUK

ZAT AKTIF
No MENGANDUNG KEKUATAN SATUAN JUMLAH KET-
PREKURSOR FARMASI
PREKURSOR FARMASI SEDIAAN
1. Decolsin Tablet Pseudoefedrin Hcl Tablet 30 mg/Tab Box/25x4 Tab 4
2 Demacolin Tablet Pseudoefedrin Hcl Tablet 7,5 mg/Tab Box/10x10 Tab 5
3 Decolgen Tablet Phenylpropanolamin Hcl Tablet 15 mg/Tab Box/25x4 Tab 2
4 Inza Tablet Pseudoefedrin Hcl Tablet 7,5 mg/Tab Box/25x4 Tab 2
5 Nelco special Efedrin Hcl Syrup 2,5 mg/Btl Botol 100 ml 6
6 Neozep Forte Phenylpropanolamine Hcl Tablet 15 mg/Tab Box/25x4 tab 2
7 Neo napacyn Efedrin Hcl Tablet 2,5 mg/Tab Box/50x4 tab 2
8 OBH Combi BF Anak Jeruk Efedrin Hcl Syrup 2,5 mg/Btl Btl 60 ml 8
9 OBH Combi BF Anak Madu Efedrin Hcl Syrup 2,5 mg/Btl Btl 60 ml 8
10 OBH Combi BF Anak Apel Efedrin Hcl Syrup 2,5 mg/Btl Btl 60 ml 8
11 OBH Combi BF Dwsa Efedrin Hcl Syp 2,5 mg/Btl Btl 100 ml 24
12 Pimtrakol Cherry Efedrin Hcl Syp 2,5 mg/Btl Btl 60 mg 12
13 Pimtrakol Lemon Efedrin Hcl Syp 2,5 mg/Btl Btl 60 mg 12
14 Paramex FB Pseudoefedrin Hcl Tablet 30 mg/tab Box/25x4 Tab 2
15 Sanaflu Phenylpropanolamin Hcl Tablet 1,5 mg/Tab Box/25x4 Tab 2
16 Stopcold Pseudoefedrin Hcl Tablet 30 mg/Tab Box/25x4 Tab 3

Nama Apotek : APOTEK RAFA

Alamat Lengkap : JL. Utarum Pasar Baru – Kel.Krooy, Kaimana
No.Izin Apotek : 9120002792123

Kaimana, 8 Agustus 2019

Hormat Kami,
Penanggung Jawab
 APOTEK RAFA
SIA : 9120002792123
JL. UTARUM PASAR BARU, KEL.KROOY - KAIMANA
( Wahyuni Watora, S.Farm.,Apt)
446/01/SIPA/DPMPTSP-TK/2019

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

NO.SP : 002/08/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wahyuni Watora, S.farm.,Apt

Jabatan : Penanggung Jawab

Mengajukan permohonan Obat-Obat tertentu kepada :

PBF : PT.MUTIARA FARMA

Alamat : Jl. Said Perintah No.36 Ambon – 97126
Telepon : (0911) 344400 , 346298 Fax (0911)348692

Dengan Obat-Obat Tertentu yang diminta adalah :

BENTUK JUMLAH DALAM BENTUK

No NAMA OBAT KEKUATAN POTENSI
SEDIAAN ANGKA DAN HURUF
1 Alpara Tablet Dextromethorphan 15 mg 3 (Tiga) Box
2. Mextril Tablet Dextromethorphan 5 mg/Tab 3 (Tiga) Box
3 Mixagrip Flu Batuk Tablet Dextromethorfan 10 mg/Tab 3 (Tiga)Box
4 Viks F44 100 ml Anak Syrup Dextromethorphan 5 mg/Syp 12 ( Duabelas) Btl

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan Obat-Obat Tertentu di sarana :

Nama Instalasi Apotek : APOTEK RAFA

Alamat Lengkap : JL. Utarum Pasar Baru – Kel.Krooy, Kaimana
No.Izin Apotek : 9120002792123

Kaimana, 8 Agustus 2019

Hormat Kami,
Penanggung Jawab
 APOTEK RAFA
SIA : 9120002792123
JL. UTARUM PASAR BARU, KEL.KROOY - KAIMANA
( Wahyuni Watora, S.Farm.,Apt)
446/01/SIPA/DPMPTSP-TK/2019