Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT JADI PERKURSOR

Nomor :01/PKS/10/93/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Amelia Iska Utami, S.farm.,Apt


Jabatan :Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Perusahaan : PT. MARGA NUSANTARA


Alamat : JL SOEKARNO HATTA NO.37
No. Telepon : 0761-

Dengan Prekursor yang di pesan adalah :


NO Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan/Potensi Jumlah Satuan
1 ANAKONIDIN SYRUP 30 ML syrup PSEUDOEFEDRIN HCL 3 BOTOL
2 TERMOREX PLUS SYRUP @30 ML syrup PSEUDOEFEDRIN HCL 2 BOTOL
3 SILADEX COUGH & COULDSYR 60 syrup PSEUDOEFEDRIN HCL 6 BOTOL
4 TERMOREX PLUS SYRUP 60 ML syrup PSEUDOEFEDRIN HCL 6 BOTOL

Prekursor tersebut akan di pergunakan untuk :


Nama Sarana APOTEK KIMIA FARMA NO 93
( Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/
Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat sarana : Jln. Jend.Sudirman No.175 Pekanbaru

Pekanbaru,18 October 2019

Amelia Iska Utami,S.Farm.,Apt


SIPA:19910907/SIPA-14.71/2016/2192

Anda mungkin juga menyukai