SURAT PESANAN OBAT JADI PERKURSOR

Nomor : 19/PKS/02/093/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ghea Rofifah, S.farm.,Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Perusaha: PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI

Alamat : JL. S.M. AMIN KOMPL. ANGKASA I BLOK E NO. 9-10
No. Telepon : 0761-7875891

Dengan Prekursor yang di pesan adalah :

NO Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan/Potensi Jumlah Satuan
1 ACTIFED PLUS COUGH DM SYR 60 M syrup psedoefedrin30mg/5 ml 33 (tiga puluh tiga) botol
2 ACTIFED SYRUP 60ML syrup psedoefedrin30mg/5 ml 6 (enam) botol
3 ACTIFED PLUS EXPECTORANT 60 ML syrup psedoefedrin30mg/5 ml 36 (tiga puluh enam) botol
4 PANADOL COLD & FLU tab pseudoefedrin30mg/tab 1 (satu) box
5 PANADOL FLU DAN BATUK TAB @100 tab phenylephrine hCl 5mg/tab 2 (dua) box
6 PARATUSIN TAB @200 tab fenilpropanolamin15mg/tab 2 (dua) box
7 PARATUSIN SYRUP 60 ML syrup pseudoefedrin7.5mg/5 ml 8 (delapan) botol
8 TRIAMINIC PILEK SYRUP 60 ML syrup pseudoefedrin15mg/5 ml 9 (sembilan) botol
9 OBH COMBI BATUK FLU ANAK ORANGE 60ml syrup pseudoefedrin7.5mg/5 ml 9 (sembilan) botol
10 OBH COMBI BATUK FLU ANAK STRAW 60ml syrup pseudoefedrin7.5mg/5 ml 10 (sepuluh) botol
11 OBH COMBI BATUK FLU ANAK APEL 60ml syrup pseudoefedrin7.5mg/5 ml 11 (sebelas) botol
12 STOPCOLD TAB tab pseudoefedrin30mg /tab 1 (satu) box
13 OBH COMBI BATUK FLU MENTOL 100ML syrup efedrine 2.5mg/5 ml 12 (dua belas) botol
14 OBH COMBI BATUK FLU MADU 100ML syrup efedrine 2.5mg/5 ml 8 (delapan) botol
15 OBH COMBI BATUK FLU JAHE 100ML syrup efedrine 2.5mg/5 ml 8 (delapan) botol
16 OBH COMBI BATUK FLU JAHE 60 ML syrup efedrine 2.5mg/5 ml 10 (sepuluh) botol
17 OBH COMBI BATUK FLU MADU 60 ML syrup efedrine 2.5mg/5 ml 7 (tujuh) botol
18 NEOZEP FORTE BLISTER TAB @ 100 tab phenylpropanolamine HCl 15 mg2 (dua) box
19 DECOLGEN TAB @100 tab pseudoefedrin12.5mg/tab 1 (satu) box
20 DECOLSIN SIRUP 60 ML (UN) syrup pseudoefedrin 30mg/5ml 4 (empat) botol
21 DECOLSIN KAPSUL@100 cap pseudoefedrin 30mg/kap 1 (satu) box
22 OBH COMBI BATUK FLU ANAK MADU 60 ML syrup pseudoefedrin 7.5mg/5ml 7 (tujuh) botol
23 OBH COMBI BATUK FLU JAHE 60 ML syrup pseudoefedrin 7.5mg/5ml 10 (sepuluh) botol
24 OBH COMBI BATUK FLU MENTHOL 60 ML syrup pseudoefedrin 7.5mg/5ml 7 (tujuh) botol
25 TRIAMINIC BATUK SYRUP 60 ML syrup pseudoefedrin 15mg/5ml 11 (sebelas) botol
26 TRIAMINIC EKSPECTORAN SYR syrup pseudoefedrin 15mg/5ml 7 (tujuh) botol
Prekursor tersebut akan di pergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Kimia Farma 93
( Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/
Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat sarana : Jln. Jend.Sudirman No.175 Pekanbaru
Pekanbaru, 19 Februari 2021
No. SIA : 66/05.19/DPMPTSP/XI/2019 Hormat Kami
Kepala Apotek

Ghea Rofifah,S.Farm.,Apt
SIPA:19950424/SIPA-14.71/2019/20
 Ghea Rofifah,S.Farm.,Apt
SIPA:19950424/SIPA-14.71/2019/20

Bisnis Manager Pekanbaru : Jl. Jendral Sudirman No.175 Pekanbaru Telp/Fex (0761) 855670
E-mail : kaef_pku@yahoo.com