Anda di halaman 1dari 22

Form.

: LPLPO Puskesmas
Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
Puskesmas

Puskesmas ;Puskesmas Pembantu Gobleg Dokumen Nomor Tanggal


Kecamatan : Banjar Pelaporan Bulan ; Mei 2021 Depo Farm
Kabupaten : Buleleng Permintaan Bulan ;Juni 2021 Puskesmas
2
Stok Penerimaa Sisa Stok Pemberian
No. Nama Obat Satuan Persediaan Pemakaian Permintaan Ket.
Awal n Stok Optimum APBD Lain-lain Jumlah
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 ((7x4)-8) 10 11 12 13 (11 + 12) 14
TABLET/KAPSUL/KAPLET
1 HISTIGO Tab
2 PARACETAMOL Tab 150 150 10 140
3 PREDNISON Tab
4 SIMVASTATIN Tab 470 470 0 470
5 LOPERAMID Tab 100
6 Cloramex Caps 150 150 50 100
7 GLYCERYL GUAIACOLATE Tab
8 ASAM MEFENAMAT Tab 170 170 30 140
9 IBUPROFEN Tab 20 20 20 0
10 ACYCLOFIR CREAM Tube 5 5 0 5
11 SALISYL TALK Botol 2 2 0 2
12 OBH Botol
13 MASKER Buah 50
14 KLIP OBAT Bks 50 50 50 0
15 SURGEON CUP Buah
16 SARUNG TANGAN Buah 100 100 50 50 100
17 Paracetamol Rectal Supp 1 1 0 1
18 Dexametason tab 100 100 100 0 100
19 fenol G Tts Telinga Botol 10 10 0 10
20 Permetrin 5%/scabimed tube 5 5 0 5 5
21 Zink Tab 60 60 60
22 captopril Tab
23 Bioplasenton Tube 5 5 2 3 5
24 N B Topical Tube 5 5 2 3 5
25 Povidon/iudine btl
26 Metamizole tab
27 Thiamine tab 100 100 100 0
28 DEXA INJ amp 5 5 0 5
29 LIDOCAIN amp 4 4 1 3
30 HIDROCORTISON CREAM tube
31 ALLOPURINOL tab 130 130 0 130
32 Antasida Doen tab 30 30 30
33 Mg SO4 40 0/0 btl 2 2 0 2
34 Amoxicilin 125 mg btl 10 10 2 8
35
36
37
38
39
40
Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
Puskesmas

Puskesmas ;Puskesmas Pembantu Gobleg


Kecamatan : Banjar Pelaporan Bulan :APRIL 2021
Kabupaten : Buleleng Permintaan Bulan : Mei 2021

Stok Penerimaa Sisa


No. Nama Obat Satuan Persediaan Pemakaian
Awal n Stok
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7)
TABLET/KAPSUL/KAPLET
1 HISTIGO Tab
2 PARACETAMOL Tab
3 PREDNISON Tab 100 100 20 80
4 SIMVASTATIN Tab 500 500 0 500
5 LOPERAMID Tab
6 THIAMEX Caps
7 GLYCERYL GUAIACOLATE Tab 30 30 30
8 ASAM MEFENAMAT Tab 100 100 80 20
9 IBUPROFEN Tab 30 100 130 30 100
10 ACYCLOFIR CREAM Tube 5 5 0 5
11 SALISYL TALK Botol 5 5 3 2
12 OBH Botol 2 2 1 1
13 MASKER Buah 15 15 15 0
14 KLIP OBAT Bks
15 SURGEON CUP Buah
16 SARUNG TANGAN Buah 25 25 25 0
17 Paracetamol Rectal Supp 1 1 0 1
18 Dexametason tab 100 100 100 0
19 fenol G Tts Telinga Botol 10 10 0 10
20 Permetrin 5%/scabimed tube
21 Zink Tab 60 60 60
22 captopril Tab
23 Bioplasenton Tube 2 2 2 0
24 Bacitrasin Tube 6 6 6 0
25 Povidon/iudine btl
26 Metamizole tab
27 Thiamine tab 200 200 100 100
28 DEXA INJ amp 5 5 0 5
29 LIDOCAIN amp 2 2 2 0
30 HIDROCORTISON CREAM tube
31 ALLOPURINOL tab 50 100 150 20 130
32 Antasida Doen tab 50 50 20 30
33 Mg So4 40 0/0 btl 2 2 0 2
34
35
36
37
38
39
40
Form.: LPLPO Puskesmas
bar Permintaan Obat
s

Dokumen Nomor Tanggal


Depo Farm
Puskesmas

Stok Pemberian
Permintaan Ket.
Optimum APBD Lain-lain Jumlah
9 ((7x4)-8) 10 11 12 13 (11 + 12) 14

100

100
100

100

100

100

5
5

100

5
Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
Puskesmas

Puskesmas ;Puskesmas Pembantu Gobleg


Kecamatan : Banjar Pelaporan Bulan ; Juni 2021
Kabupaten : Buleleng Permintaan Bulan ;Juli 2021
2
Stok Penerimaa Sisa
No. Nama Obat Satuan Persediaan Pemakaian
Awal n Stok
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7)
TABLET/KAPSUL/KAPLET
1 HISTIGO Tab
2 PARACETAMOL Tab 150 150 10 140
3 PREDNISON Tab
4 SIMVASTATIN Tab 470 470 0 470
5 LOPERAMID Tab
6 Cloramex Caps 150 150 50 100
7 GLYCERYL GUAIACOLATE Tab
8 ASAM MEFENAMAT Tab 170 170 30 140
9 IBUPROFEN Tab 20 20 20 0
10 ACYCLOFIR CREAM Tube 5 5 0 5
11 SALISYL TALK Botol 2 2 0 2
12 OBH Botol
13 MASKER Buah
14 KLIP OBAT Bks 50 50 50 0
15 SURGEON CUP Buah
16 SARUNG TANGAN Buah 100 100 50 50
17 Paracetamol Rectal Supp 1 1 0 1
18 Dexametason tab 100 100 100 0
19 fenol G Tts Telinga Botol 10 10 0 10
20 Permetrin 5%/scabimed tube 5 5 0 5
21 Zink Tab 60 60 60
22 captopril Tab
23 Bioplasenton Tube 5 5 2 3
24 N B Topical Tube 5 5 2 3
25 Povidon/iudine btl
26 Metamizole tab
27 Thiamine tab 100 100 100 0
28 DEXA INJ amp 5 5 0 5
29 LIDOCAIN amp 4 4 1 3
30 HIDROCORTISON CREAM tube
31 ALLOPURINOL tab 130 130 0 130
32 Antasida Doen tab 30 30 30
33 Mg SO4 40 0/0 btl 2 2 0 2
34 Amoxicilin 125 mg btl 10 10 2 8
35
36
37
38
39
40
Form.: LPLPO Puskesmas
bar Permintaan Obat
s

Dokumen Nomor Tanggal


Depo Farm
Puskesmas

Stok Pemberian
Permintaan Ket.
Optimum APBD Lain-lain Jumlah
9 ((7x4)-8) 10 11 12 13 (11 + 12) 14

100

50

100

100

5
5
Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
Puskesmas

Puskesmas ;Puskesmas Pembantu Gobleg


Kecamatan : Banjar Pelaporan Bulan ; Juli 2021
Kabupaten : Buleleng Permintaan Bulan ; Agustus 2021
2
Stok Penerimaa Sisa
No. Nama Obat Satuan Persediaan Pemakaian
Awal n Stok
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7)
TABLET/KAPSUL/KAPLET
1 HISTIGO Tab 0 0 0 0 0
2 PARACETAMOL Tab 140 0 140 0 140
3 PREDNISON Tab 0 0 0 0 0
4 SIMVASTATIN Tab 470 0 470 0 470
5 LOPERAMID Tab 0 0 0 0 0
6 Cloramex Caps 100 0 100 0 100
7 GLYCERYL GUAIACOLATE Tab 0 0 0 0 0
8 ASAM MEFENAMAT Tab 140 0 140 0 140
9 IBUPROFEN Tab 0 0 0 0 0
10 ACYCLOFIR CREAM Tube 5 0 5 0 5
11 SALISYL TALK Botol 2 0 2 0 2
12 OBH Botol 0 0 0 0 0
13 MASKER Buah 0 50 50 0 50
14 KLIP OBAT Bks 0 0 0 0 0
15 SURGEON CUP Buah 0 0 0 0 0
16 SARUNG TANGAN Buah 50 0 50 0 50
17 Paracetamol Rectal Supp 1 0 1 0 1
18 Dexametason tab 0 100 100 0 100
19 fenol G Tts Telinga Botol 10 0 10 0 10
20 Permetrin 5%/scabimed tube 5 5 10 0 10
21 Zink Tab 60 0 60 0 60
22 captopril Tab 0 0 0 0 0
23 Bioplasenton Tube 3 0 3 0 3
24 N B Topical Tube 3 5 8 0 8
25 Povidon/iudine btl 0 0 0 0 0
26 Metamizole tab 0 0 0 0 0
27 Thiamine tab 0 0 0 0 0
28 DEXA INJ amp 5 0 5 0 5
29 LIDOCAIN amp 3 30 33 0 33
30 HIDROCORTISON CREAM tube 0 0 0 0 0
31 ALLOPURINOL tab 130 0 130 0 130
32 Antasida Doen tab 30 0 30 0 30
33 Mg SO4 40 0/0 btl 2 0 2 0 2
34 Amoxicilin 125 mg btl 8 0 8 0 8
35
36
37
38
39
40
Form.: LPLPO Puskesmas
bar Permintaan Obat
s

Dokumen Nomor Tanggal


Depo Farm
Puskesmas

Stok Pemberian
Permintaan Ket.
Optimum APBD Lain-lain Jumlah
9 ((7x4)-8) 10 11 12 13 (11 + 12) 14
Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
Puskesmas

Puskesmas ;Puskesmas Pembantu Gobleg


Kecamatan : Banjar Pelaporan Bulan ; Agustus 2021
Kabupaten : Buleleng Permintaan Bulan ; September 2021
2
Stok Penerimaa Sisa
No. Nama Obat Satuan Persediaan Pemakaian
Awal n Stok
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7)
TABLET/KAPSUL/KAPLET
1 HISTIGO Tab 0 0 0 0 0
2 PARACETAMOL Tab 140 0 140 0 140
3 PREDNISON Tab 0 0 0 0 0
4 SIMVASTATIN Tab 470 0 470 0 470
5 LOPERAMID Tab 0 0 0 0 0
6 Cloramex Caps 100 0 100 90 10
7 GLYCERYL GUAIACOLATE Tab 0 0 0 0 0
8 ASAM MEFENAMAT Tab 140 0 140 70 70
9 IBUPROFEN Tab 0 0 0 0 0
10 ACYCLOFIR CREAM Tube 5 0 5 0 5
11 SALISYL TALK Botol 2 0 2 0 2
12 OBH Botol 0 0 0 0 0
13 MASKER Buah 50 0 50 25 25
14 KLIP OBAT Bks 0 0 0 0 0
15 SURGEON CUP Buah 0 0 0 0 0
16 SARUNG TANGAN Buah 50 0 50 30 20
17 Paracetamol Rectal Supp 1 0 1 0 1
18 Dexametason tab 100 0 100 30 70
19 fenol G Tts Telinga Botol 10 0 10 0 10
20 Permetrin 5%/scabimed tube 10 0 10 2 8
21 Zink Tab 60 0 60 0 60
22 captopril Tab 0 0 0 0 0
23 Bioplasenton Tube 3 0 3 0 3
24 N B Topical Tube 8 0 8 6 2
25 Povidon/iudine btl 0 0 0 0 0
26 Metamizole tab 0 0 0 0 0
27 Thiamine tab 0 0 0 0 0
28 DEXA INJ amp 5 0 5 0 5
29 LIDOCAIN amp 33 0 33 2 31
30 HIDROCORTISON CREAM tube 0 0 0 0 0
31 ALLOPURINOL tab 130 0 130 50 80
32 Antasida Doen tab 30 0 30 0 30
33 Mg SO4 40 0/0 btl 2 0 2 0 2
34 Amoxicilin 125 mg btl 8 0 8 2 6
35
36
37
38
39
40
Form.: LPLPO Puskesmas
bar Permintaan Obat
s

Dokumen Nomor Tanggal


Depo Farm
Puskesmas

Stok Pemberian
Permintaan Ket.
Optimum APBD Lain-lain Jumlah
9 ((7x4)-8) 10 11 12 13 (11 + 12) 14

100

100
Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Ob
Puskesmas

Puskesmas ;Puskesmas Pembantu Gobleg


Kecamatan : Banjar Pelaporan Bulan ; September 2021
Kabupaten : Buleleng Permintaan Bulan ; Oktober 2021
2
Stok Penerimaa Sisa
No. Nama Obat Satuan Persediaan Pemakaian
Awal n Stok
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7)
TABLET/KAPSUL/KAPLET
1 HISTIGO Tab 0 0 0 0 0
2 PARACETAMOL Tab 140 0 140 0 140
3 PREDNISON Tab 0 0 0 0 0
4 SIMVASTATIN Tab 470 0 470 0 470
5 LOPERAMID Tab 0 0 0 0 0
6 Cloramex Caps 10 0 10 0 10
7 GLYCERYL GUAIACOLATE Tab 0 0 0 0 0
8 ASAM MEFENAMAT Tab 70 0 70 0 70
9 IBUPROFEN Tab 0 0 0 0 0
10 ACYCLOFIR CREAM Tube 5 0 5 0 5
11 SALISYL TALK Botol 2 0 2 0 2
12 OBH Botol 0 0 0 0 0
13 MASKER Buah 25 100 125 0 125
14 KLIP OBAT Bks 0 0 0 0 0
15 SURGEON CUP Buah 0 0 0 0 0
16 SARUNG TANGAN Buah 20 200 220 20 200
17 Paracetamol Rectal Supp 1 0 1 0 1
18 Dexametason tab 70 0 70 0 70
19 fenol G Tts Telinga Botol 10 0 10 0 10
20 Permetrin 5%/scabimed tube 8 0 8 0 8
21 Zink Tab 60 0 60 0 60
22 captopril Tab 0 0 0 0 0
23 Bioplasenton Tube 3 0 3 0 3
24 N B Topical Tube 2 0 2 0 2
25 Povidon/iudine btl 0 0 0 0 0
26 Metamizole tab 0 0 0 0 0
27 Thiamine tab 0 0 0 0 0
28 DEXA INJ amp 5 0 5 0 5
29 LIDOCAIN amp 31 0 31 0 31
30 HIDROCORTISON CREAM tube 0 0 0 0 0
31 ALLOPURINOL tab 80 0 80 0 80
32 Antasida Doen tab 30 0 30 0 30
33 Mg SO4 40 0/0 btl 2 0 2 0 2
34 Amoxicilin 125 mg btl 6 0 6 0 6
35 sanitiser btl 2 2 0 2
36 Tissu Bks 2 2 0 2
37
38
39
40
Form.: LPLPO Puskesmas
mbar Permintaan Obat
mas

Dokumen Nomor Tanggal


Depo Farm
Puskesmas

Stok Pemberian
Permintaan Ket.
Optimum APBD Lain-lain Jumlah
9 ((7x4)-8) 10 11 12 13 (11 + 12) 14

100

100

Anda mungkin juga menyukai