PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur Kode Pos 34387

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 442/ /SBBK/PKM.PS/IV/2017
Dikeluarkan oleh : Kefarmasian Puskesmas Pasir Sakti
Kepada Instansi : Pustu
Pada Hari/Tanggal : April 2017

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

1 Amoksilin Syrup Botol 100 2 dus
2 Deksametason tab ktk 100 tab 10
3 Donperidone tab ktk 100 tab 5
4 Salp 24 tube 4
5 Allupurinol ktk 100 tab 3
6 Parasetamol tablet ktk 100 tab 10
7 Prednisone tab ktk 100 tab 3
8 Metronidazole sy Botol 5
9 Amlodipin 5 mg ktk 30 tab 5
10 Ibuprofen 200 mg ktk 100 tab 2
11 Parasetamol drop Botol 10
12 Asam Mefenamat tab ktk 100 tab 5
13 Antasida tab ktk 100 tab 10
14 Natrium Diklofenak tab ktk 50 tab 3
15 Salisil bedak kotak 20
16 Captropil 25 mg ktk 100 tab 2
17 Puralek ktk 50 tab 10
18 Oralit saset 100 1 dus
19 Spuit 2,5 ml set 200 2 dus
20 Ciprofloxasin tab ktk 100 tab 1
21 ibuprofen 200 mg sy Botol 50 1 dus
22 Cotri syrup Botol 100 2 dus
23 Parasetamol syrup Botol 168 jkn
24 Omeprazole tab ktk 30 tab 10
25 Simvastatin tab ktk 50 tab 5
26 Phenobarbital inj 30 ampul 1
27 Deksametason inj 100 ampul 1
28 Natrium Diklofenak tab 50 mg ktk 50 tab 3
29 Captropil 50 mg ktk 100 tab 1
30 Propanolol 10 mg ktk 100 tab 2
31 Griseovulfin 125 mg ktk 100 tab 2
32 Metoclopramid hcl ktk 100 tab 3
33 Miconazole salp tube 5
34 Aminophilin tab botol 100 2
35 Vitamin B 6 botol 100 2
36 Diethilpharmazine tab ktk 100 tab 2
37 Dulcolak sup 6 sup 1
38 Betadin 30 ml 10
39 Alkohol kecil botol 10
40 Cotrimoksazole tab ktk 100 tab 3
41 Ctm ktk 100 tab 3
42 Cetirizine syrup botol 5
43 Eritromicin syrup botol 5
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur Kode Pos 34387

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 442/ /SBBK/PKM.PS/IV/2017
Dikeluarkan oleh : Kefarmasian Puskesmas Pasir Sakti
Kepada Instansi : Pustu
Pada Hari/Tanggal : Selasa, 11 April 2017

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

BPJS
1 Amoksilin tab ktk 100 tab 5
2 Vitamin B komplek btl 100 tab 5
3 Calsium Laktat ktk 100 tab 10
4 Bufacetin salp tube 24 1 bok
5 Salbutamol ktk 100 tab 5
6 Vitamin K inj ampul 30 1 ktk
7 Lansoprazole 30 mg ktk 20 tab 5
8 Nystatin ovula ktk 100 tab 5
9 Acyclovir 400 mg ktk 100 tab 5
10 Acyclovir 200 mg ktk 100 tab 5
11 Epineprin inj ampul 30 1 ktk
12 Natrium diklofenak 25 mg ktk 50 tab 5
13 Glimepirid 4 mg ktk 50 tab 10
14 Parasetamol sy 84 botol 168 2 dus
15 Antasida syrup 60 botol 180 3 dus
16 Ondancetron inj 5 ampul 25 5 ktk
17 Andalat oros (nifedipin) ktk 30 tab 5

Yang Menerima Yang Menyerahkan

SUKINEM Amd Keb

NIP.19770913 201408 2001
MENGETAHUI
Ka. UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI

ENDANG PURNAMANINGSIH
NIP 19600722 198303 2004
NIP. 19770913 201408 2
NIP. 19770913 201408 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur Kode Pos 34387

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 442/ /SBBK/PKM.PS/IV/2017
Dikeluarkan oleh : Kefarmasian Puskesmas Pasir Sakti
Kepada Instansi : Pustu
Pada Hari/Tanggal : April 2017

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

1 Amoksilin Syrup Botol 100 2 dus
2 Deksametason tab ktk 100 tab 10
3 Donperidone tab ktk 100 tab 5
4 Salp 24 tube 4
5 Allupurinol ktk 100 tab 3
6 Parasetamol tablet ktk 100 tab 10
7 Prednisone tab ktk 100 tab 3
8 Metronidazole sy Botol 5
9 Amlodipin 5 mg ktk 30 tab 5
10 Ibuprofen 200 mg ktk 100 tab 2
11 Parasetamol drop Botol 10
12 Asam Mefenamat tab ktk 100 tab 5
13 Antasida tab ktk 100 tab 10
14 Natrium Diklofenak tab ktk 50 tab 3
15 Salisil bedak kotak 20
16 Captropil 25 mg ktk 100 tab 2
17 Puralek ktk 50 tab 10
18 Oralit saset 100 1 dus
19 Spuit 2,5 ml set 200 2 dus
20 Ciprofloxasin tab ktk 100 tab 1
21 ibuprofen 200 mg sy Botol 50 1 dus
22 Cotri syrup Botol 100 2 dus
23 Parasetamol syrup Botol 168 jkn
24 Omeprazole tab ktk 30 tab 10
25 Simvastatin tab ktk 50 tab 5
26 Phenobarbital inj 30 ampul 1
27 Deksametason inj 100 ampul 1
28 Natrium Diklofenak tab 50 mg ktk 50 tab 3
29 Captropil 50 mg ktk 100 tab 1
30 Propanolol 10 mg ktk 100 tab 2
31 Griseovulfin 125 mg ktk 100 tab 2
32 Metoclopramid hcl ktk 100 tab 3
33 Miconazole salp tube 5
34 Aminophilin tab botol 100 2
 27 Deksametason inj 100 ampul 1
28 Natrium Diklofenak tab 50 mg ktk 50 tab 3
29 Captropil 50 mg ktk 100 tab 1
30 Propanolol 10 mg ktk 100 tab 2
31 Griseovulfin 125 mg ktk 100 tab 2
32 Metoclopramid hcl ktk 100 tab 3
33 Miconazole salp tube 5
34 Aminophilin tab botol 100 2
35 Vitamin B 6 botol 100 2
36 Diethilpharmazine tab ktk 100 tab 2
37 Dulcolak sup 6 sup 1
38 Betadin 30 ml 10
39 Alkohol kecil botol 10
40 Cotrimoksazole tab ktk 100 tab 3
41 Ctm ktk 100 tab 3
42 Cetirizine syrup botol 5
43 Eritromicin syrup botol 5

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur Kode Pos 34387

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 442/ /SBBK/PKM.PS/IV/2017
Dikeluarkan oleh : Kefarmasian Puskesmas Pasir Sakti
Kepada Instansi : Pustu
Pada Hari/Tanggal : Selasa, 11 April 2017

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

BPJS
1 Amoksilin tab ktk 100 tab 5
2 Vitamin B komplek btl 100 tab 5
3 Calsium Laktat ktk 100 tab 10
4 Bufacetin salp tube 24 1 bok
5 Salbutamol ktk 100 tab 5
6 Vitamin K inj ampul 30 1 ktk
7 Lansoprazole 30 mg ktk 20 tab 5
8 Nystatin ovula ktk 100 tab 5
9 Acyclovir 400 mg ktk 100 tab 5
10 Acyclovir 200 mg ktk 100 tab 5
11 Epineprin inj ampul 30 1 ktk
12 Natrium diklofenak 25 mg ktk 50 tab 5
13 Glimepirid 4 mg ktk 50 tab 10
14 Parasetamol sy 84 botol 168 2 dus
15 Antasida syrup 60 botol 180 3 dus
16 Ondancetron inj 5 ampul 25 5 ktk
9 Acyclovir 400 mg ktk 100 tab 5
10 Acyclovir 200 mg ktk 100 tab 5
11 Epineprin inj ampul 30 1 ktk
12 Natrium diklofenak 25 mg ktk 50 tab 5
13 Glimepirid 4 mg ktk 50 tab 10
14 Parasetamol sy 84 botol 168 2 dus
15 Antasida syrup 60 botol 180 3 dus
16 Ondancetron inj 5 ampul 25 5 ktk
17 Andalat oros (nifedipin) ktk 30 tab 5

Yang Menerima Yang Menyerahkan

SUKINEM Amd Keb

NIP.19770913 201408 2001
MENGETAHUI
Ka. UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI

ENDANG PURNAMANINGSIH
NIP 19600722 198303 2004
hkan

Keb
01408 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur Kode Pos 34387

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 442/ /SBBK/PKM.PS/IV/2017
Dikeluarkan oleh : Kefarmasian Puskesmas Pasir Sakti
Kepada Instansi : Poskesdes
Pada Hari/Tanggal : MEI 2017

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

BPJS
1 Amoksilin tab ktk 100 tab 5
2 Vitamin B komplek btl 100 tab 5
3 Calsium Laktat ktk 100 tab 1
4 Bufacetin salp tube 24 1 bok
5 Salbutamol ktk 100 tab 1
6 Vitamin K inj ampul 60 2 bok
7 Lansoprazole 30 mg ktk 20 tab 5
8 Nystatin ovula ktk 100 tab 5
9 Acyclovir 400 mg ktk 100 tab 5
10 Acyclovir 200 mg ktk 100 tab 5
11 Epineprin inj ampul 30 1 ktk
12 Natrium diklofenak 25 mg ktk 50 tab 5
13 Glimepirid 4 mg ktk 50 tab 10
14 Parasetamol sy 84 botol 84 2 dus
15 Antasida syrup 60 botol 180 3 dus
16 Ondancetron inj 5 ampul 25 5 ktk
17 Andalat oros (nifedipin) ktk 30 tab 5
18 Deksametason ktk 100 tab 10
19 Antasida tab ktk 100 tab 15
20 Amlodipin 5 mg ktk 30 tab 10
21 Metilprednisolon ktk 100 tab 2
22 Allupurinol 300 mg ktk 100 tab 3

Yang Menerima Yang Menyerahkan

_______________________ SUKINEM Amd Keb

NIP. NIP.19770913 201408 2001

MENGETAHUI
Ka. UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI

ENDANG PURNAMA NINGSIH

NIP 19600722 198303 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur Kode Pos 34387

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 442/ /SBBK/PKM.PS/IV/2017
Dikeluarkan oleh : Kefarmasian Puskesmas Pasir Sakti
Kepada Instansi : Poskesdes
Pada Hari/Tanggal : Mei 2017

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

1 Amoksilin Syrup Botol 50 1 dus
2 Donperidone tab ktk 100 tab 5
3 Parasetamol tablet ktk 100 tab 10
4 Parasetamol drop Botol 0
5 Asam Mefenamat tab ktk 100 tab 5
6 Antasida tab ktk 100 tab 0
7 Natrium Diklofenak tab ktk 50 tab 0
8 Salisil bedak kotak 10
9 Captropil 25 mg ktk 100 tab 0
10 Puralek ktk 50 tab 5
11 Oralit saset 100 1 dus
12 Spuit 2,5 ml set 100 1 dus
13 Ciprofloxasin tab ktk 100 tab 0
14 ibuprofen 200 mg sy Botol 50 1 dus
15 Cotri syrup Botol 50 1 dus
16 Parasetamol syrup Botol 0
17 Omeprazole tab ktk 30 tab 10
18 Simvastatin tab ktk 50 tab 3
19 Phenobarbital inj Ampul 10
27 Deksametason inj Ampul 20
28 Natrium Diklofenak tab 50 mg ktk 50 tab 0
29 Captropil 50 mg ktk 100 tab 0
30 Propanolol 10 mg ktk 100 tab 0
31 Griseovulfin 125 mg ktk 100 tab 0
32 Metoclopramid hcl ktk 100 tab 0
33 Miconazole salp tube 0
34 Aminophilin tab botol 100 1
35 Vitamin B 6 botol 100 0
36 Diethilpharmazine tab ktk 100 tab 1
37 Dulcolak sup 6 sup 0
38 Betadin 30 ml 20
39 Alkohol kecil botol 10
40 Cotrimoksazole tab ktk 100 tab 2
41 Ctm ktk 100 tab 1
42 Cetirizine syrup botol 0
43 Eritromicin syrup botol 0
44 Tamblet tambah darah saset 100
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. PasirLuhur (34184) Email : pkmpasirsakti@gmail.com WA/ sms : 0821-1614-4121

SURAT BUKTI BARANG

PERMINTAAN KELUAR
OBAT
No : 442/ /PKM.PS/XI/2022

NO NAMA OBAT/ ALKES KEMASAN JUMLAH KET

1 Zidovudin (ZDN) 100mg botol 3
2 lamiudin (3TC) 150mg botol 3
3 tenofovir (tdf) 300mg botol 4
4 zidovudin/lamivudin botol 3
5 triple FDC botol 7
6 lopinavir /ritronavir 100mg/25mg botol 6
7 ABC 120/Lamivudin botol 6

CATUR SUSILOWATI, AMG ANNISSA FADILLA, S.Farm.,Apt

NIP.19741211 200501 2 004 NIP. 19940321 201903 2 003