LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

NO. : TGL. : PELAPORAN BULAN :

NAMA PUSTU/BIDES : PERMINTAAN BULAN :
KECAMATAN : PRAYA TENGAH TERIMA TGL. VERIFIKASI TGL. PENYERAHAN OBAT TGL.
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSEDI PEMAK SISA STOK PERMIN KET
KEMASAN AWAL MAAN AAN AIAN STOK OPT TAAN DAU BS KAB DAK JKN BS JMLH
PROV
Obat PKD dan penunjang
1 ACT injeksi vial
2 ACT tablet 24 tablet
3 Acyclovir 200 mg tablet 100 tablet
4 Acyclovir krim 5% tube 5 gram
5 Albendazol tablet 400 mg 30 tablet
6 Alopurinol tablet 100 mg 100 tablet
7 Alprazolam 0,5 mg tablet 100 tablet
8 Ambroxol tablet 100 tablet
9 Ambroxol sirup 15mg/ml botol 60 ml
10 Aminofilina injeksi 24 mg / ml-10ml 30 ampul
11 Aminofilina tablet 200 mg 100 tablet
12 Amitriptilina tablet 25 mg 100 tablet
13 Amlodipin 10 mg 30 tablet
14 Amoksisilina kapsul 500 mg 100 tablet
15 Amoksisilina sirup kering 125 mg/ 5ml botol 60 ml
16 Amoksisilina sirup kering 250 mg/ 5ml botol 60 ml
17 Ampisilina injeksi 10 vial
18 Antasida DOEN tablet 100 tablet
19 Antasida DOEN suspensi btl 60 ml
20 Antibakteri DOEN salep kombinasi 25 tube@5 gr
21 Antifungi DOEN kombinasi 24 pot@30 gr
22 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen 10 vial @ 20 ml
23 Aquadest steril 500 ml
24 Asam Mefenamat tablet 500 mg 100 tablet
25 Asam Askorbat (Vit. C) tablet 50 mg 1000 tablet
26 Asering botol 500 ml
27 Asetosal tablet 100 mg 100 tablet
28 Asetosal tablet 500 mg 100 tablet
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSEDI PEMAK SISA STOK PERMIN KET
KEMASAN AWAL MAAN AAN AIAN STOK OPT TAAN DAU BS KAB DAK JKN BS JMLH
PROV
29 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg / ml-1 ml 30 ampul
30 Betametason krim 0,1 % 25 tube@5 gr
31 Calsium Glukonas Inj 24 ampul
32 Captopril tablet 25 mg 100 tablet
33 Cefadroxil 500 mg 100 kapsul
34 Cimetidina tablet 200 mg 100 tablet
35 Cyproploxasin tablet 100 tablet
36 Deksametason inj. 5 mg /ml-1 ml 100 ampul
37 Deksametason tablet 0,5 mg 100 tablet
38 Diazepam injeksi 5 mg/ ml- 2 ml 30 ampul
39 Diazepam rectal tube (stesolid rectal) 5 tube
40 Diazepam tablet 2 mg 100 tablet
41 Diazepam tablet 5 mg 100 tablet
42 Difenhidramina injeksi 10 mg/ ml- 1 ml 30 ampul
43 Digoksin tablet 0,25 mg 100 tablet
44 Domperidon tablet 10 mg 100 tablet
45 Dumin rectal 5 tube
46 Efedrina HCl. tablet 25 mg 250 tablet
47 Ekstrak Belladona tablet 10 mg 1000 tablet
48 Epinefrin injeksi 0,1 % - 1 ml 30 ampul
49 Eritromisin kapsul 500 mg 100 kapsul
50 Etakridina (Rivanol) larutan 0,1 % btl 300 ml
51 Etanol 70 % btl 1000 ml
52 Fitomenadion (Vit. K) injeksi 10 mg / ml-1 ml 30 ampul
53 Fitomenadion (Vit. K) tablet salut 10 mg 100 tablet
54 Furosemida tablet 40 mg 100 tablet
55 Garam Oralit untuk 200 ml air 100 bungkus
56 Garam oralit new ORS FORMULA 25 saset
57 Gentamycin injeksi 5 ampul
58 Gentian Violet larutan 1 % 10 ml
59 Glibenklamida tablet 5 mg 100 tablet
60 Glimepiride tablet 1 mg 50 tablet
61 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg 1000 tablet
62 Glukosa infus 5 % btl 500 ml
63 Glukosa infus 10 % btl 500 ml
64 Glukosa infus 40 % 10 amp @ 25 ml
65 Griseofulvin tablet 125 mg Mikronized 100 tablet
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSEDI PEMAK SISA STOK PERMIN KET
KEMASAN AWAL MAAN AAN AIAN STOK OPT TAAN DAU BS KAB DAK JKN BS JMLH
PROV
66 Haloperidol tablet 1,5 mg 100 tablet
67 Haloperidol tablet 5 mg 100 tablet
68 Hidroklortiazide (HCT) tablet 25 mg 1000 tablet
69 Hidrokortison krim 2,5 % 24 tube @ 5 gr
70 Ibuprofen tablet 200 mg 100 tablet
71 Ibuprofen tablet 400 mg 100 tablet
72 Isosorbid Dinitrat Sub Lingual tablet 5 mg 100 tablet
73 Kalsium Laktat tablet 500 mg btl 1000 tablet
74 Ketokonazole tablet 200 mg 50 tablet
75 Kloramfenikol injeksi 5 vial
76 Kloramfenikol kapsul 250 mg 100 kapsul
77 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 5 gram
78 Kloramfenikol suspensi 125mg/5 ml botol 60 ml
79 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol 60 ml
80 Kloramfenikol tetes telinga 1 %
81 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 1000 tablet
82 Klorpromazina injeksi 25 mg / ml-2 ml 30 ampul
83 Klorpromazina tablet 25 mg 1000 tablet
84 Klorpromazina tablet 100 mg 250 tablet
85 Komb. Pirimetamin 25 mg + Sulfadoksin 500 mg 100 tablet
86 Kotrimoksazol dewasa tablet 100 tablet
87 Kotrimoksazol pediatrik tablet 100 tablet
88 Kotrimoksazol suspensi btl 60 ml
89 Kuinin ( Kina ) tablet 200 mg 60 tablet
90 Lidokain Kompositum injeksi 30 ampul
91 Lidokain 2% injeksi (tunggal) 100 ampul
92 Magnesium Sulfat injeksiI (IV) 20 %-25 ml 10 vial
93 Magnesium Sulfat injeksiI (IV) 40 %-25 ml 10 vial
94 Metformin HCL 500 mg tablet 100 tablet
95 Metilergometrin Maleat tablet 0,125 mg 100 tablet
96 Metilergometrin Maleat injeksi 0,2 mg / ml ktk 30 ampul
97 Metoclopramide 10 mg 100 tablet
98 Metocloperamide inj 6 ampul
99 Metronidazol tablet 250 mg 100 tablet
100 Metronidazol tablet 500 mg 100 tablet
101 Miconazol krim tube 10 gram
102 Misoprotol tab 200 mcg 30 tablet
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSEDI PEMAK SISA STOK PERMIN KET
KEMASAN AWAL MAAN AAN AIAN STOK OPT TAAN DAU BS KAB DAK JKN BS JMLH
PROV
103 Molagit 150 tablet
104 Multivitamin ibu hamil 100 tablet
105 Na diklofenak 25mg 100 tablet
106 Natrium Klorida infus 0,9 % botol 500 ml
107 Nebules kombinasi : ipatropium br 0.5 mg+ salbutamol 2.5 mg 20 vial
108 Nebules salbutamol 2,5 mg 20 vial
109 Nifedipin tablet 100 tablet
110 Nistatin tablet salut 500.000 IU 100 tablet
111 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU 100 tablet
112 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan botol 100 ml
113 Obat Anti Tuberkulosis FDC kategori 1/3 paket
114 Obat Anti Tuberkulosis FDC kategori 2 paket
115 Obat Anti Tuberkulosis FDC kategori anak paket
116 Obat Anti Tuberkulosis FDC kategori sisipan paket
117 Obat Anti Tuberkulosis Kombipak kategori 1 paket
118 Obat Anti Tuberkulosis Kombipak kategori anak paket
119 Oksitetrasiklin HCl. injeksi IM 50 mg / ml- 10 ml 10 vial
120 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % 25 tube @ 5 gr
121 Oksitetrasiklin salep mata 1 % 25 tube @ 3,5 gr
122 Oksitosin injeksi 10 IU / ml - 1 ml 100 ampul
123 Omeprazole kapsul 30 kapsul
124 Papaverin injeksi 100 ampul
125 Papaverin tablet 1000 tablet
126 Parasetamol drop 100 mg/ml @ 15 ml botol 15 ml
127 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml botol 60 ml
128 Parasetamol tablet 100 mg 100 tablet
129 Parasetamol tablet 500 mg 100 tablet
130 Perhidrol ( Lar H2O2 ) botol 800 ml
131 Piridoksina HCl. tablet 10 mg 1000 tablet
132 Piroksikam kapsul 10 mg 100 tablet
133 Polikresulen 10 ml
134 Povidon Iodida 10 % , 300 ml botol 300 ml
135 Povidon Iodida 10 % , 30 ml botol 30 ml
136 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet
137 Primakuin tablet 15 mg 1000 tablet
138 Prokain Penisilin inj 3jt IU 30 vial
139 Propiltiourasil tablet 100 mg 100 tablet
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSEDI PEMAK SISA STOK PERMIN KET
KEMASAN AWAL MAAN AAN AIAN STOK OPT TAAN DAU BS KAB DAK JKN BS JMLH
PROV
140 Propanolol 10 mg 100 tablet
141 Propranolol tablet 40 mg 100 tablet
142 Pyrantel Pamoat tablet 365 mg 100 tablet
143 Ranitidin tablet 150 mg 100 tablet
144 Ranitidine injeksi 25 ampul
145 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000 IU 50 kapsul
146 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000 IU 50 kapsul
147 Ringer Laktat larutan infus steril botol 500 ml
148 Risperidon 2 mg tablet 50 tablet
149 Salbutamol tablet 2 mg 100 tablet
150 Salbutamol tablet 4 mg 100 tablet
151 Salep 2-4 Kombinasi 24 pot @ 30 gr
152 Salisil Bedak 2 % 50 gr
153 Serum Anti Tetanus injeksi 1.500 IU / ampul (ATS) ampul 1 ml
154 Sianokobalamin (Vit. B 12) injeksi 500 mcg / ml 100 ampul
155 Simvastatin 10mg 30 tablet
156 Tablet Tambah Darah kombinasi 100 sase @ 30 tablet
157 Tetrasiklina HCl. kapsul 250 mg 1000 tablet
158 Tetrasiklina HCl. kapsul 500 mg 100 tablet
159 Thiamfenikol tablet 500 mg 100 tablet
160 Tiamine HCl. (Vit. B-1) injeksi 100 mg / ml-1 ml 30 ampul
161 Tiamine HCl. Mononitrat (Vit. B-1) tablet 50 mg 1000 tablet
162 Trifluoperazin 5 mg tablet 100 tablet
163 Triheksifenidil HCl. tablet 2 mg 100 tablet
164 Vitamin B Komplek tablet 1000 tablet
165 Xylamidone injeksi 25 ampul
166 Zinc tablet 20 mg 100 tablet
Bahan Medis Habis Pakai
186 Alat Suntik sekali pakai 1 ml 100 set
187 Alat Suntik sekali pakai 2.5 ml 100 set
188 Alat Suntik sekali pakai 5 ml 100 set
189 Alat Suntik sekali pakai 10 ml 100 set
190 Alat Suntik sekali pakai 0,5 ml 100 set
191 Alat Suntik sekali pakai 0,05 ml 100 set
192 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 24x70 cm
193 Catgut / Benang Bedah No. 3/0 24x70 cm
194 Catgut Chromic Caset 3/0-100 m set
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSEDI PEMAK SISA STOK PERMIN KET
KEMASAN AWAL MAAN AAN AIAN STOK OPT TAAN DAU BS KAB DAK JKN BS JMLH
PROV
195 Foley cathether No. 18 set
196 Foley cathether No. 20 set
197 Infusion Set anak-anak set
198 Infusion Set dewasa set
199 IV Cathether No. 18 G set
200 IV Cathether No. 20 G set
201 IV Cathether No. 22 G set
202 IV Cathether No. 24 G set
203 Jarum hecting kombinasi set
204 Kapas Pembalut / Adsorben 500 gram bungkus
205 Kasa Pembalut 40 yd x 80 cm rol
206 Kasa Pembalut 4x10 cm rol
207 Masker surgical set
208 Plester 5 yard x 2 inchi rol
209 Sarung tangan non steril pasang
210 Sarung tangan steril pasang
211 Silk set
212 Surgical mess 11 set
213 Surgical mess 20 set
214 Umbilical cord klem set
215 Urine bag pcs
216 Jelly Dopler botol
221 Sarung tangan Obgyn panjang set

Alat Kontrasepsi
1 Kontrasepsi Pil 100 tab
2 Kontrasepei Injeksi 20 pcs
3 ADS 3 ml set
4 Kondom Kotak
5 Audi
6 Implant/Susuk KB II
7 Safty Box

NO JUMLAH KUNJUNGAN UMUM BPJS GRATIS JUMLAH

1 RAWAT JALAN
2 RAWAT INAP
TOTAL
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSEDI PEMAK SISA STOK PERMIN KET
KEMASAN AWAL MAAN AAN AIAN STOK OPT TAAN DAU BS KAB DAK JKN BS JMLH
PROV
Mengetahui/menyetujui Mengetahui Pengelola Obat Yang Melaporkan
Kepala UPT. Puskesmas Batunyala Petugas Pustu/Bides

Saparudin, S. Kep MIATIM

NIP 19671231 198903 1 138 NIP