PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULASAREN
Jl. Pekawatan No. 6 Kelurahan Pulasaren Telp. (0231)8800437 Cirebon

EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM

Tidak
No Nama Obat Sediaan Tersedia
Tersedia

1 Albendazol tablet 400 mg

2 Alopurinol tablet 100 mg
3 Ambroksol sirup 15 mg/ 5 mL
4 Amlodipin tablet 5 mg
5 Amoksisilin tablet 500 mg
6 Amoksisilin sirup 125 mg/ 5 mL
7 Anestesi lokal kombinasi injeksi 2 mL/ ampul
8 Antasida tablet
9 Antasida suspensi
10 Anti Diare tablet
11 Antibakteri salep 5 g
12 Antifungi salep 15 g
13 Antihemoroid DOEN suppositoria
14 Asam Askorbat (Vit. C) tablet 50 mg
15 Asam Folat tablet 1 mg
16 Asam Mefenamat tablet 500 mg
17 Asiklovir tablet 400 mg
18 Asiklovir krim 5%/ 5 g
19 Betametason krim 0,1%/ 5 g
20 Borax Gliserin larutan 8 mL
21 CHKM cairan
22 Copper T set
23 Deksametason injeksi 5 mg/ mL
24 Deksametason tablet 0,5 mg
25 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) pasta
26 Diazepam rektal 5 mg/ 2,5 mL
27 Diazepam tablet 5 mg
28 Dimenhidrinat tablet 50 mg
29 Domperidon tablet 10 mg
30 Domperidon sirup 5 mg/ 5 mL
 Tidak
No Nama Obat Sediaan Tersedia
Tersedia

31 Efedrin tablet 25 mg
32 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
33 Ergotamin Kafein (1 mg/ 50 mg) tablet
34 Eritromisin tablet 500 mg
35 Etanol cairan 70% 1 L
36 Etil Klorida sprai 100 mL
37 Eugenol cairan
38 Fe + Asam Folat Kombinasi tablet salut
39 Fenobarbital tablet 30 mg
40 Fitomenadion (K1) tablet 10 mg
41 Gentamisin salep 0,1%/ 5 g
42 Gentamisin tetes mata 0,3%
43 Glass Ionomer set
44 Glimepirid tablet 2 mg
45 Gliseril Guaiakolat sirup 5 mg/ 5 mL
46 Guaiafenesin tablet 100 mg
47 Haloperidol tablet 5 mg
48 Hidroklortiazida tablet 25 mg
49 Hidrokortison krim 2,5%/ 5 g
50 Ibuprofen tablet 200 mg
51 Ibuprofen tablet 400 mg
52 Kalsium Laktat tablet 500 mg
53 Kaptopril tablet 25 mg
54 KDT/ FDC Kategori Anak paket
55 KDT/ FDC Kategori I Dewasa paket
56 KDT/ FDC Kategori II Dewasa paket
57 Ketokonazol tablet 200 mg
58 Ketokonazol krim 2%/ 10 g
59 Klindamisin kapsul 300 mg
60 Klobazam tablet 10 mg
61 Kloramfenikol salep mata 1%
62 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg
63 Kodein tablet 10 mg
64 Kotrimoksazol tablet 480 mg
65 KY Jelly gel
66 Larutan Elektrolit labu 500 mL
 Tidak
No Nama Obat Sediaan Tersedia
Tersedia

67 Levonorgestrel implan 2 rods 75 mg (3-4 th)

68 Lidokain injeksi 2%
69 Loratadin tablet 10 mg
70 Magnesium Sulfat injeksi 40% (iv)
71 Medroksi Progesteron Asetat injeksi 150 mg/ mL
72 Metformin tablet 500 mg
73 Metronidazol kapsul 500 mg
74 Mikonazol krim 2%/ 15 g
75 Multivitamin kombinasi sirup
76 n-Asetil Sistein kapsul 200 mg
77 Natrium Diklofenak tablet salut enterik 50 mg
78 Nistatin suspensi 100.000 UI/ mL
79 Nistatin vaginal tablet 100.000 UI
80 Obat Tambal Gigi Sementara set
81 Oksigen ih, gas dalam tabung
82 Oksitosin injeksi 10 UI/ ampul
83 Omeprazol kapsul 20 mg
84 Oralit serbuk
85 Papaverin tablet 40 mg
86 Parasetamol tablet 500 mg
87 Parasetamol sirup 120 mg/ 5 mL
88 Permetrin krim 5%/ 10 g
89 Pil KB Kombinasi tablet salut gula
90 Piridoksin (B6) tablet 10 mg
91 Piroksikam tablet 20 mg
92 Povidon Iodine larutan 10% 300 mL
93 Prednison tablet 5 mg
94 Ranitidin tablet salut 150 mg
95 Retinol (Vit. A) kapsul lunak 100.000 UI
96 Retinol (Vit. A) kapsul lunak 200.000 UI
97 Risperidon tablet 2 mg
98 Salbutamol tablet 2 mg
99 Salbutamol ih, larutan nebules
100 Salep 2-4 salep 15 g
101 Salisil 2% bedak 50 g
102 Sefadroksil kapsul 500 mg
 Tidak
No Nama Obat Sediaan Tersedia
Tersedia

103 Sefiksim kapsul 100 mg

104 Semen Seng Fosfat set
105 Setirizin sirup 5 mg/ 5 mL
106 Sianokobalamin (B12) tablet 50 mcg
107 Simvastatin tablet salut selaput 10 mg
108 Siprofloksasin tablet 500 mg
109 Tiamfenikol kapsul 500 mg
110 Tiamfenikol sirup 125 mg/ 5 mL
111 Tiamin (B1) tablet 50 mg
112 Triheksifenidil tablet 2 mg
113 Vaksin BCG + pelarut serbuk injeksi ik 0,75 mg/ mL
114 Vaksin Campak serbuk injeksi sk
115 Vaksin DPT-HiB cairan injeksi im
116 Vaksin DT cairan injeksi im 40/15 lf/mL
117 Vaksin Polio drops
118 Vaksin Td cairan injeksi im 4/15 lf/mL
119 Vaksin TT cairan injeksi im
120 Vitamin B Kompleks tablet
121 Zink sirup 20 mg/ 5 mL

Jumlah

Compliance Rate (%)

Pelaksana/ Auditor

(........................................)