PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

POLI GIGI

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Tindak Lanjut

Cirebon, 3 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi Petugas Poli Gigi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito Rina Kurniawati

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004 NIP. 19820829 200501 2 005
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

POLI KIA

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Tindak Lanjut

Cirebon, 3 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi Petugas KIA

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito Meti Darmawati

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004 NIP. 19680414 198803 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PONED

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Tindak Lanjut

Cirebon, 3 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi Petugas Poned

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito Mien Farmuti

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004 NRPTT. 873.32.21.09.304
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

POLI UMUM

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Tindak Lanjut

Cirebon, 3 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi Petugas Poli Umum

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito Dedi Riyanto

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Ko
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegam

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

POLI ANAK

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
H KOTA CIREBON
EHATAN
PEGAMBIRAN
31) 224409 Cirebon Kodepos 45113
site : http//puskesmas-pegambiran.web.id

AMPING OBAT
NAK

Diagnosa Obat Golongan Efek samping Tindak Lanjut

Cirebon, 3 Januari 2017

gas Farmasi Petugas Poli Umum

Roliyah
202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : JANUARI 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, 31 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : FEBRUARI 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, 28 Februari 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN :MARET 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, 31 Maret 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : APRIL 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, 29 April 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : MEI 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, 31 Mei 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : JUNI 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, Juni 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : JULI 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, 31 Juli 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : AGUSTUS 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, 31 Agustus 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : SEPTEMBER 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, 30 September 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : OKTOBER 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Cirebon, 31 Oktober 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : NOPEMBER 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

Cirebon, 30 Nopember 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jalan Buyut Gambir Baru No. 04 Telp (0231) 224409 Cirebon Kodepos 45113
E-mail : pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http//puskesmas-pegambiran.web.id

LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : DESEMBER 2017

No Nama Pasien No. Rekam Medik Alamat Tanggal Diagnosa Obat Golongan Efek samping Keterangan

Cirebon, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pegambiran Petugas Farmasi

Eyo Karmulya, SKM, M.Kes Siti Masito

NIP. 19621002 198503 1 007 NIP. 19820202 201406 2 004