PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jln. Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http://puskesmas-
Pegambiran.web.id

SURAT PENGANTAR
Nomor : ....... / XI / PKM.PGB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURROHMAN

NIP. : 19720608 200604 1 014
Pangkat/Gol. : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pegambiran

Dengan ini memberikan surat pengantar bagi Industri Rumah Tangga Pangan a.n :

Nama Pemilik : KEVIN DARMASAPUTRA

NIK : 3274040106930008
Nama Industri : PD. MITRA AGRO ANDALAN
Alamat Industri : JL. KRIYAN TIMUR NO. 84C RT 04 RW 16 KELURAHAN
PEGAMBIRAN KECAMATAN LEMAHWUNGKUK KOTA
CIREBON JAWA BARAT 45113
Nomor Sertifikat PKP : -

Surat pengantar ini dibuat untuk melengkapi Permohonan Sertfikat Pangan Industri Rumah
Tangga ke Dinas Kesehatan Kota Cirebon

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 22 November 2019

Kepala UPT. Puskesmas Pegambiran

dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURROHMAN

PEMBINA
NIP. 19720608 200604 1 014