ANAK LAMPIRAN 1.

b PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2017
Tentang Tata Cara Pemberian Cuti Pegawaian Pegawai Negeri Sipil

Cirebon, 5 April 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepagawaian Pendidikan dan Pelatihan
Daerah Kota Cirebon
di
CIREBON

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1. DATA PEGAWAI
Nama AMKG. NIP 1 200312 2 003
Jabatan Fungsional Umum Masa Kerja 13 Th 03 bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Cirebon

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara 

III. ALASAN CUTI

Mengikuti Suami Pindah Kerja Ke Tangerang

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Tahun Mulai tanggal 01 Juni 2019 s/d 31 Mei 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
2017 - 4. CUTI MELAHIRKAN -
2018 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
2019 - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Villa Dago Pamulang Blok G No.20 Cluster Bali Tangerang TELP/HP: 081297967443
Hormat Saya,

IFA, AMKG.
NIP. 19771023 200312 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 - - -
Kepala Sub Bagian Umum

HARTINI, SE.
NIP. 19631029 198903 2 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 - - -
Cirebon, 05 April 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon

dr. H. EDY SUGIARTO, M.Kes.

NIP. 19620717 199011 1 001