Fix - SKP ZUL 2021 PP302019

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama : SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb
b. NIP : 19760715 200701 2 013
c. Pangkat,Gol.Ruang : PENGATUR TK.I / II d
d. Jabatan : BIDAN TERAMPIL
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN
b. NIP : 19720608 200604 1 014
c. Pangkat,Gol.Ruang : PEMBINA TK.I / IV b
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN
b. NIP : 19720608 200604 1 014
c. Pangkat,Gol.Ruang : PEMBINA TK.I / IV b
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb

NIP : 19760715 200701 2 013
Pangkat, Golongan Ruang : PENGATUR TK.I / II d
Jabatan : BIDAN TERAMPIL
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

TAHUN 2021
AN
ON
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN HASIL
UPT Puskesmas Kesambi
BERDASARKAN PERJANJIAN KINERJA KEPALA DINAS
NAMA &
INTERMEDIATE OUTCOME / P
JABATAN PEGAWAI
dr. H. Sugiarto, M.Kes

Meningkatnya peran serta masyarakat
dalam upaya kesehatan
dr. Ahmad Subhi Taufiequrrohman

Terlaksananya kegiatan Pemberdayaan Terselenggaranya layanan
Kepala Puskesmas Masyarakat Bidang Kesehatan Kesehatan Perorangan (UKP)
Terselenggaranya pelayanan
Terlaksananya Pembinaan UKBM kesehatan Umum, Gigi,
KIA/KB, Farmasi, Laboratorium
Retno Andari Dewi
dr. Rudy P Barus
drg. Sofia Husein
dr. Een Sunaenah
Fitri Widiastutie
Achwan Wintoro
Yuni Wahyuningsih
Septiana
Kasina
Siti Qodijah
Siti Zulaichah
Miftahul Lailatussiyam
Lailatul Jazilah
Shinta Sari Dewi
Rina Kurniawati
Sri Haryati
Reni Wirani
Asih Setiani
Siti Masito
Aat Suhayati
Nana Mulyani
JFT DOKTER
JFT PERAWAT
JFT BIDAN
JFT NUTRISIONIS
JFT SANITARIAN
JFT APOTEKER
JFT ASISTEN APOTEKER
JFT TERAPIS GIGI DAN MULUT
JFT PRANATA LABKES
JFT PKM
HASIL
i
KEPALA DINAS
NTERMEDIATE OUTCOME / PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Tersedianya Pelayanan Tersedianya Pelayanan

Tersedianya Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak Kesehatan pada Usia Kesehatan Penyakit Tidak
Pendidikan Dasar Menular
Meningkatnya Kualitas Pelayanan Kesehatan
Terselenggaranya Layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Tersedianya Pelayanan Kesehatan Penyakit Tersedianya Pelayanan

Menular Kesehatan Gizi Masyarakat
ningkatnya Kualitas Pelayanan Kesehatan
yanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Tersedianya Pelayanan Kesehatan Kerja Tersedianya Pelayanan Kesehatan

dan Olahraga Lingkungan
Terselenggaranya Layanan Rujukan
Terselenggaranya
Terselenggaranya pelayanan promosi
Tersedianya Surveilans Kesehatan kesehatan pelayanan
kesehatan rujukan
selenggaranya Layanan Rujukan
Tersedianya Kebutuhan dan

Terselenggaranya jejaring Tersedianya Fasilitas Pelayanan
dan jaringan Puskesmas Kesehatan Perorangan Pendayagunaan Sumberdaya
Manusia Kesehatan di Puskesmas
Meningkatnya Kinerja dan Koordinasi
Dinas kesehatan
Tersedianya Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Manajemen Puskesmas
Tersedianya Kebutuhan dan Tersedianya Kebutuhan dan

Pendayagunaan Anggaran Kesehatan Pendayagunaan Sarana Prasarana
di Puskesmas Kesehatan di Puskesmas
Koordinasi
n
dan Manajemen Puskesmas
Tersedianya kebutuhan alkes/ alat Tersedianya Sistem Informasi

penunjang medis/ sediaan farmasi Puskesmas
Tersedianya Manajemen Mutu
Puskesmas
RENCANA SKP
DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

01 JULI 2021 s.d 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb NAMA dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN
NIP 19760715 200701 2 013 NIP 19720608 200604 1 014
PANGKAT, GOL. RUANG PENGATUR TK.I / II d PANGKAT, GOL. RUANG PEMBINA TK.I / IV b
JABATAN BIDAN TERAMPIL JABATAN KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
RENCANA KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG Perencana
1 2 3 4 5 6 an
A. KINERJA UTAMA Pembelaja
ran dibuat
sesuai
Kualitas Persentasi Pelayanan kebidanan di UKBM 100%
dengan
Dokumen Perencanaan Pembelajara
1 Terlaksananya Pembinaan UKBM Terlaksananya Pelayanan Kebidanan di UKBM kurikulum
Kuantitas Jumlah Laporan 1 4 yang telah
Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan 1 ditetapkan
Kualitas sesuai
Permendik
Terlaksananya Pelayanan Ibu Hamil Kuantitas Jumlah Laporan bud No.
Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan 15 Tahun
Kualitas 2018
Terlaksananya Pelayanan Ibu Bersalin Kuantitas Jumlah Laporan
Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan
Kualitas
Terselenggaranya layanan Kesehatan
2 Terlaksananya Pelayanan Ibu Nifas Kuantitas Jumlah Laporan
Perorangan (UKP)
Kualitas
Terlaksananya Pelayanan Bayi Baru Lahir Kuantitas Jumlah Laporan
Kualitas
Terlaksananya Pelayanan Keluarga Berencana Kuantitas Jumlah Laporan
Kualitas
Tersedianya Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar Kuantitas Jumlah Laporan
Terselenggaranya Layanan Upaya Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan
2
Kesehatan Masyarakat (UKM)
2 Terselenggaranya Layanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) Kualitas
Terselenggaranya pelayanan promosi kesehatan Kuantitas Jumlah Laporan
B. KINERJA TAMBAHAN
Tingkat Kesesuaian Vaksinasi dengan
Kualitas 90%
standar
1 Vaksinator Terlaksananya vaksinasi Kuantitas Jumlah Dokumen 1
Cirebon, 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN

19760715 200701 2 013 19720608 200604 1 014
Dokumen Perencanaan Pembelajaran atau Bimbingan
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL


NIP 19760715 200701 2 013 NIP 19720608 200604 1 014
UNIT KERJA
RENCANA KINERJAUPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
REVIU OLEH
PENGELOLA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
1 2 3 4 5 6 7
A. KINERJA UTAMA
Jenis Penyelarasan :
Kualitas Persentasi Pelayanan kebidanan di UKBM 100% Direct Cascading/Non
Direct Cascading (coret
salah satu)
Catatan
1 Terlaksananya Pembinaan UKBM Terlaksananya Pelayanan Kebidanan di UKBM Perbaikan : .....................
Kuantitas Jumlah Laporan 1
......... .........................
.....
.............................. ........
Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan ......................
Kualitas 0 0% Direct Cascading/Non
salah satu)
Catatan
Terlaksananya Pelayanan Ibu Hamil Perbaikan : .....................
......... .........................
.....
.............................. ........
Direct Cascading/Non
Kualitas 0 0% Direct Cascading (coret
salah satu)
Catatan
Terlaksananya Pelayanan Ibu Bersalin Kuantitas Jumlah Laporan 0 Perbaikan : .....................
......... .........................
.....
.............................. ........
salah satu)
Terselenggaranya layanan Kesehatan Catatan
2 Terlaksananya Pelayanan Ibu Nifas
Perorangan (UKP) Kuantitas Jumlah Laporan 0 Perbaikan : .....................
......... .........................
.....
.............................. ........
salah satu)
Catatan
Terlaksananya Pelayanan Bayi Baru Lahir Perbaikan : .....................
......... .........................
.....
.............................. ........
Direct Cascading/Non
Kualitas 0 0% Direct Cascading (coret
salah satu)
Catatan
Terlaksananya Pelayanan Keluarga Berencana Kuantitas Jumlah Laporan 0 Perbaikan : .....................
......... .........................
.....
Terlaksananya Pelayanan Keluarga Berencana
.............................. ........
salah satu)
Catatan
Tersedianya Pelayanan Kesehatan pada Usia Perbaikan : .....................
Pendidikan Dasar Kuantitas Jumlah Laporan 0 ......... .........................
.....
.............................. ........
......................
salah satu)
Catatan
Terselenggaranya pelayanan promosi Perbaikan : .....................
kesehatan Kuantitas Jumlah Laporan 0 ......... .........................
.....
.............................. ........
......................
B. KINERJA TAMBAHAN
Tingkat Kesesuaian Vaksinasi dengan Jenis Penyelarasan :

Kualitas 90% Direct Cascading/Non
standar
salah satu)
Catatan
1 Vaksinator Terlaksananya vaksinasi Perbaikan : .....................
Kuantitas Jumlah Dokumen 1 ......... .........................
.....
1 Vaksinator Terlaksananya vaksinasi
.............................. ........
......................

Pengelola Kinerja,
............................................................
NIP.
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT


NIP 19760715 200701 2 013 NIP 19720608 200604 1 014
NO. BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
1 2 3 4 6
Melaksanakan pelayanan kebidanan Posyandu/ Posbindu/ laporan pelayanan kebidanan Posyandu/ Posbindu/
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan kampung KB 0.007
Terlaksananya Pelayanan Kebidanan di
1 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD)/ Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri
UKBM
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (SMD)/ Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
0.011
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu hamil
fisiologis 0.001
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada Lembar hasil laboratorium sederhana pada pelayanan
pelayanan kebidanan kebidanan 0.001
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Laporan hasil asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan kesimpulan 0.001
Memfasilitasi informed choice dan/ atau inform consent Formulir persetujuan tindakan asuhan kebidanan 0.001
2 Terlaksananya Pelayanan Ibu Hamil Melakukan tindakan pencegahan infeksi logbook pelaksanaan tindakan pencegahan infeksi
0.001
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal logbook pemberian nutrisi dan rehidrasi/ oksigenisasi/
hygiene persnal hygiene 0.001
2 Terlaksananya Pelayanan Ibu Hamil
Memberikan vitamin/ suplemen pada client/ asuhan logbook pemberian vitamin/ suplemen pada client
kebidanan kasus fisiologis asuhan kebidanan/ kasus fisiologis 0.001
Melakukan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil laporan pelaksanaan kegiatan asuhan kelas ibu hamil
0.002
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002
3 Terlaksananya Pelayanan Ibu Bersalin
Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.002
Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.006
Melakukan pengkajian pada ibu nifas laporan hasil kajian pada ibu nifas 0.001
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai laporan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai 0.001
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
4 Terlaksananya Pelayanan Ibu Nifas Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai laporan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai 0.001
dengan hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) dengan hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca laporan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca 0.001
persalinan (KF 3) persalinan (KF 3)
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada dokumen fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 0.002
persalinan normal persalinan normal
5 Terlaksananya Pelayanan Bayi Baru Lahir Melakukan asuhan bayi baru lahir normal dokumen asuhan bayi baru lahir normal 0.001
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi dokumen penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR) Berat Lahir Rendah (BBLR) 0.001
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan dokumen pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
0.001
kondom kondom
Terlaksananya Pelayanan Keluarga
6 Berencana laporan pemberian KIE tentang kesehatan reproduksi
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang perempuan dan KB pada individu/ keluarga
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 0.001
(KB) suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
7 Tersedianya Pelayanan Kesehatan pada Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program logbook 0.009
Usia Pendidikan Dasar pemerintah pada anak sekolah
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang logbook pada pemberian KIE tentang kesehatan ibu pada
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan individu/ keluarga
0.001
kebutuhan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang laporan pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi
kesehatan anak pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/ keluarga 0.001
sesuai kebutuhan
Terselenggaranya pelayanan promosi
8
kesehatan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
laporan pemberian KIE tentang kesehatan reproduksi
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 0.001
perempuan dan KB pada individu/ keluarga
(KB) suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
laporan pelaksanaan promosi dan edukasi tentang

Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk 0.002
sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
personal hygiene dan nutrisi

Pegawai Yang Dinilai,
SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb

19760715 200701 2 013
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
DINAS PENDIDIKAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :


NIP 19760715 200701 2 013 NIP 19720608 200604 1 014
VERIFIKASI
RENCANA KINERJA
TIM
NO. BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT PENILAI
ANGKA
ATASAN LANGSUNG
KREDIT
1 2 3 4 6
1 Terlaksananya Pembinaan UKBM Melaksanakan pelayanan kebidanan Posyandu/ laporan pelayanan kebidanan Posyandu/
Posbindu/ kampung KB atau tempat lain sesuai Posbindu/ kampung KB Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
penugasan Satu)
0.007
Rekomendasi : ...................
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey
(SMD)/ Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Mawas Diri (SMD)/ Musyawarah Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Masyarakat Desa (MMD) Satu)
0.011
Rekomendasi : ...................
2 Terselenggaranya layanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan hasil kajian asuhan kebidanan
Perorangan (UKP) pada ibu hamil fisiologis Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada Lembar hasil laboratorium sederhana Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
pelayanan kebidanan pada pelayanan kebidanan 0.001 Satu)
Rekomendasi : ...................
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis Laporan hasil asuhan kebidanan kasus Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
sesuai kesimpulan fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 Satu)
Rekomendasi : ...................
Memfasilitasi informed choice dan/ atau inform Formulir persetujuan tindakan asuhan
Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
consent kebidanan
Satu)
0.001
Memfasilitasi informed choice dan/ atau inform Formulir persetujuan tindakan asuhan
consent kebidanan
0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan tindakan pencegahan infeksi logbook pelaksanaan tindakan Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
pencegahan infeksi Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal logbook pemberian nutrisi dan rehidrasi/ Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
hygiene oksigenisasi/ persnal hygiene Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Memberikan vitamin/ suplemen pada client/ asuhan logbook pemberian vitamin/ suplemen
kebidanan kasus fisiologis pada client asuhan kebidanan/ kasus Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
fisiologis Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil laporan pelaksanaan kegiatan asuhan Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
kelas ibu hamil 0.002 Satu)
Rekomendasi : ...................
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala I persalinan Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
fisiologis 0.006 Satu)
Rekomendasi : ...................
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala II persalinan Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Rekomendasi : ...................
Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala III persalinan Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Rekomendasi : ...................
Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala IV persalinan Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Rekomendasi : ...................
Melakukan pengkajian pada ibu nifas laporan hasil kajian pada ibu nifas Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai laporan asuhan kebidanan masa nifas 6 Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) jam sampai dengan hari ke tiga pasca Satu)
persalinan (KF 1) 0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai laporan asuhan kebidanan masa nifas 6 Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
dengan hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) jam sampai dengan hari ke 4-28 pasca Satu)
persalinan (KF 2) 0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 laporan asuhan kebidanan masa nifas hari Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
pasca persalinan (KF 3) ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada dokumen fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
persalinan normal (IMD) pada persalinan normal Satu)
0.002
Rekomendasi : ...................
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal dokumen asuhan bayi baru lahir normal Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada dokumen penanganan awal
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Rendah (BBLR) Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dokumen pelayanan Keluarga Berencana Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
dan kondom (KB) oral dan kondom Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) laporan pemberian KIE tentang kesehatan Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan reproduksi perempuan dan KB pada Satu)
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/ keluarga individu/ keluarga 0.001
sesuai kebutuhan
Rekomendasi : ...................
3 Terselenggaranya Layanan Upaya Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program logbook
Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Kesehatan Masyarakat (UKM) pemerintah pada anak sekolah
Satu)
0.009
Rekomendasi : ...................
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) logbook pada pemberian KIE tentang
tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai kesehatan ibu pada individu/ keluarga Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
dengan kebutuhan Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) laporan pemberian Komunikasi Informasi
tentang kesehatan anak pada individu/ keluarga sesuai dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
kebutuhan pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan Satu)
0.001
Rekomendasi : ...................
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) laporan pemberian KIE tentang kesehatan
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan reproduksi perempuan dan KB pada Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/ keluarga individu/ keluarga Satu)
sesuai kebutuhan 0.001
Rekomendasi : ...................
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola laporan pelaksanaan promosi dan edukasi
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene tentang perilaku pola hidup sehat untuk Terkait / Tidak Terkait (Coret Salah
dan nutrisi remaja termasuk personal hygiene dan Satu)
nutrisi 0.002
Rekomendasi : ...................

Tim Penilai Angka Kredit,
..........................................................
NIP.
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN :
NIP 19760715 200701 2 013 NIP 19720608 200604 1 014
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
A. KINERJA UTAMA
Kualitas Persentasi Pelayanan kebidanan di UKBM 100%
1 Terlaksananya Pembinaan UKBM Terlaksananya Pelayanan Kebidanan di UKBM Kuantitas Jumlah Laporan 1
Kualitas 0 0%
Terlaksananya Pelayanan Ibu Hamil Kuantitas Jumlah Laporan 0
Kualitas 0 0%
Terlaksananya Pelayanan Ibu Bersalin Kuantitas Jumlah Laporan 0
Kualitas 0 0%
2 Terselenggaranya layanan Kesehatan Terlaksananya Pelayanan Ibu Nifas Kuantitas Jumlah Laporan 0
Perorangan (UKP)
Kualitas 0 0%
Terlaksananya Pelayanan Bayi Baru Lahir Kuantitas Jumlah Laporan 0

Kualitas 0 0%
Terlaksananya Pelayanan Keluarga Berencana Kuantitas Jumlah Laporan 0
Kualitas 0 0%
Tersedianya Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar Kuantitas Jumlah Laporan 0

Terselenggaranya Layanan Upaya
3
Kualitas 0 0%
Terselenggaranya pelayanan promosi kesehatan Kuantitas Jumlah Laporan 0
B. KINERJA TAMBAHAN
Kualitas Tingkat Kesesuaian Vaksinasi dengan standa 90%
1 Vaksinator Terlaksananya vaksinasi Kuantitas Jumlah Dokumen 1

SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN

19760715 200701 2 013 19720608 200604 1 014
PERSIAPAN BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :
DINAS PENDIDIKAN KOTA CIREBON

NIP 19760715 200701 2 013 NIP 19720608 200604 1 014
TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI ?
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
BASELINE TARGET (JIKA ADA) TARGET SKP STRATEGI PENCAPAIAN TARGET
DAN UKURAN SPESIFIK
FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG ?

PROGRESS
TARGET SKP PENCAPAIAN MASALAH / HAMBATAN PENYEBAB
TARGET
Cirebon,

19760715 200701 2 013
PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :
0

NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP 0
PANGKAT, GOL. RUANG 0 PANGKAT, GOL. RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0
UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0
TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI ?
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
DAN UKURAN SPESIFIK

PROGRESS
TARGET
PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN ?
(REKOMENDASI PEJABAT PENILAI KINERJA (ATASAN LANGSUNG))
LANGKAH KEDEPAN : APA YANG BISA SAYA LAKUKAN KEDEPAN?
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PENYESUAIAN INDIKATOR/TARGET KINERJA

STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH / HAMBATAN (YA/TIDAK)*
Cirebon,
0 0
0 0
TANGGAL DIISI SESUAI TANGGAL PEMBINAAN
UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19760715 200701 2 013 NIP 19720608 200604 1 014
1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami oleh atasan saya
TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/langkah yang telah saya lakukan dihargai oleh atasan saya
YANG DINILAI
3. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya kepada atasan saya
4. Saya merasa bahwa atasan saya memberikan pandangan berdasarkan data/fakta yang akurat
TENTANG PEJABAT
PENILAI KINERJA 5. Saya merasa bahwa atasan saya memberikan pandangan/pendapat positif saya
(ATASAN LANGSUNG)
6. Saya merasa atasan saya lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan menggurui
TENTANG PEGAWAI
YANG DINILAI DAN
PEJABAT PENILAI 7. Saya merasa atasan saya membantu saya dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut
KINERJA (ATASAN
LANGSUNG)
8. Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti kegiatan bimbingan kerja ini
YANG DIBERIKAN
PENUGASAN KHUSUS
9. Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan kinerja ini
Cirebon,

19760715 200701 2 013
ISI KOTAK DENGAN ANGKA :
1 TIDAK SETUJU
2 NETRAL
3 SETUJU
TANGGAL DIISI SESUAI TANGGAL UMPAN BALIK DIBUAT

PENILAIAN KOMPETENSI PEGAWAI SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19760715 200701 2 013 NIP 19720608 200604 1 014
NO. KOMPETENSI PEGAWAI NILAI (SKALA ALASAN TERHADAP PENILAIAN

1-5) KOMPETENSI
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat dan Pemersatu Bangsa
3 Teknis
1.
2.
3.
Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN

19720608 200604 1 014
PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :
0

NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP 0
PANGKAT, GOL. RUANG 0 PANGKAT, GOL. RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0
UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI ?
DAN UKURAN SPESIFIK

PROGRESS
TARGET
PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN ?

(REKOMENDASI PEJABAT PENILAI KINERJA (ATASAN LANGSUNG))
LANGKAH KEDEPAN
STRATEGI : APA
UNTUK YANG BISAMASALAH
MENGATASI SAYA LAKUKAN
/ KEDEPAN?
PENYESUAIAN INDIKATOR/TARGET KINERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU HAMBATAN (YA/TIDAK)*
Cirebon,
0 0
0 0
DESKRIPSI SKALA PENILAIAN
SKALA PREDIKAT DESKRIPSI PENILAIAN
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang
1 Sangat Kurang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (tidak ada indikator kompetensi yang dipenuhi)
2 Kurang Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan
pada jabatan pegawai bersangkutan (1-2 indikator kompetensi yang dipenuhi)
3 Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan pada
jabatan pegawai bersangkutan (3 indikator kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada
4 Diatas Memadai jabatan pegawai bersangkutan (3 indikator kompetensi yang dipenuhi dan menunjukkan perilaku diatas
level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan
5 Istimewa pada jabatan pegawai bersangkutan (3 indikator kompetensi yang dipenuhi dan menunjukkan perilaku
diatas level kompetensinya)
LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19760715 200701 2 013 NIP 19720608 200604 1 014
FAKTA : DIMANA ANDA SEKARANG ?
(DIISI OLEH PEJABAT PENILAI KINERJA)
PROGRESS PENCAPAIAN
TARGET TIM PROGRESS PENCAPAIAN TARGET TIM
TARGET SKP PEGAWAI YANG DINILAI TARGET PEGAWAI YANG
KERJA KERJA
DINILAI
MASALAH : APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI ? PERILAKU KERJA MELIPUTI : ORIENTASI PELAYANAN, KOMITMEN,
INISATIF KERJA, KERJASAMA, KEPEMIMPINAN(STRUKTURAL)
DIISI OLEH PEJABAT PENILAI KINERJA (ATASAN LANGSUNG)
PENJELASAN DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU ATAU TIM KERJA :
PENJELASAN DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI

YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU ATAU TIM KERJA
APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA ANGGOTA TIM KERJA LAINNYA ?
YA / TIDAK
RETROSPEKTIF : APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
DIISI OLEH PEJABAT PENILAI KINERJA (ATASAN LANGSUNG)
YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI ADALAH :
Cirebon,

19720608 200604 1 014
TANGGAL DIISI SESUAI TANGGAL LAPORAN DIBUAT
PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb
NIP 19760715 200701 2 013
PANGKAT, GOL. RUANG PENGATUR TK.I / II d
JABATAN BIDAN TERAMPIL
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
NO. ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 71
2 Inisiatif Kerja 71
3 Komitmen 71
4 Kerjasama 71
NILAI PERILAKU KERJA 71

IAN PERILAKU KERJA
PERIODE PENILAIAN :
PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN
NIP 19720608 200604 1 014
PANGKAT, GOL. RUANG PEMBINA TK.I / IV b
JABATAN KEPALA PUSKESMAS
NILAI
71
71
71
71
71


19720608 200604 1 014
PENDOKUMENTASIAN KINERJA

NIP 19760715 200701 2 013
UNIT KERJA
RENCANA KINERJAUPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
NO. RENCANA KINERJA/RENCANA AKSI

ATASAN LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI
1 2 3
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Pembinaan UKBM Terlaksananya Pelayanan Kebidanan di UKBM
Terlaksananya Pelayanan Ibu Hamil
Terlaksananya Pelayanan Ibu Bersalin
Terselenggaranya layanan Kesehatan

2 Terlaksananya Pelayanan Ibu Nifas
Perorangan (UKP)
Terlaksananya Pelayanan Bayi Baru Lahir

Tersedianya Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

3
Terselenggaranya pelayanan promosi kesehatan
B. KINERJA TAMBAHAN

19760715 200701 2 013
ENDOKUMENTASIAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19720608 200604 1 014
OUTPUT/BUKTI CAPAIAN
NERJA/RENCANA AKSI TARGET
KINERJA
3 4 5
100%
idanan di UKBM 1
6 Bulan
0%
Hamil 0
6 Bulan
0%
Bersalin 0
6 Bulan
0%
Nifas 0
6 Bulan
0%
Baru Lahir 0
6 Bulan
0%
uarga Berencana 0
uarga Berencana
6 Bulan
0%
atan pada Usia Pendidikan Dasar 0
6 Bulan
0%
promosi kesehatan 0
100%
90% 100%
1 1
6 bln 6 bln


19720608 200604 1 014
diisi sesuai hasil
capaian masing2
TAUFIEQURRAHMAN
PENILAIAN SKP

NIP 19760715 200701 2 013
RENCANA KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK

ATASAN
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
Kualitas
Terlaksananya Pelayanan
1 Terlaksananya Pembinaan UKBM Kuantitas
Kebidanan di UKBM
Waktu
Kualitas
Terlaksananya Pelayanan Ibu
Hamil Kuantitas
Waktu
Kualitas
Terlaksananya Pelayanan Ibu
Kuantitas
Bersalin
Waktu
Kualitas
Terselenggaranya layanan Terlaksananya Pelayanan Ibu
2 Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas
Nifas
Waktu
Kualitas
Terlaksananya Pelayanan Bayi
Kuantitas
Baru Lahir
Terlaksananya Pelayanan Bayi
Baru Lahir
Waktu
Kualitas
Terlaksananya Pelayanan
Kuantitas
Keluarga Berencana
Waktu
Kualitas
Tersedianya Pelayanan
Kesehatan pada Usia Pendidikan Kuantitas
Dasar
Waktu
3 Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kualitas
Terselenggaranya pelayanan
Kuantitas
promosi kesehatan
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
Kualitas

Kuantitas
Waktu
NILAI AKHIR SKP = Nilai Tertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama
Jumlah Rencana Kinerja Utama Pejabat Fungsional
= 34.04 +
= 35.00

19760715 200701 2 013
PENILAIAN SKP
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19720608 200604 1 014
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
(5) (6) (7) (8)
Persentasi Pelayanan kebidanan di

100% 0%
UKBM
Jumlah Laporan 1 0%
Waktu Penyelesaian 6 Bulan 100%
0 0% #DIV/0!
Jumlah Laporan 0 #DIV/0!
Waktu Penyelesaian 6 Bulan #VALUE!
0 0% #DIV/0!
0 0% #DIV/0!
0 0% #DIV/0!

0 0% #DIV/0!
0 0% #DIV/0!
0 0% #DIV/0!
Tingkat Kesesuaian Vaksinasi dengan

90% 0%
standar
Jumlah Dokumen 1 0%
Capaian Rencana Kinerja Utama

+ Nilai Tertimbang Capaian Kinerja Tambahan
inerja Utama Pejabat Fungsional
0.96


19720608 200604 1 014
EJABAT PENILAI KINERJA
AUFIEQURRAHMAN
CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI TERTIMBAN
G
(9) (10) (11) (12)
Sangat
Sangat Kurang 25 85
Kurang 1 50.00%
Sangat
Sangat Kurang
Kurang
Baik Baik
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 85

1 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0! 25 0.2
#DIV/0! #DIV/0!
1 #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0! 25 0
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
1 #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0! 25 0
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

1 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0! 25 0
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0! 25 0
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
Sangat
Sangat Kurang 25 0.96
Kurang
0%
Sangat
Sangat Kurang
Kurang
#VALUE! #VALUE!
rja Tambahan 35.00
rebon, 31 Desember 2021

ejabat Penilai Kinerja,
. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN

9720608 200604 1 014
85 85 0 #REF!
#REF!
HASIL PENILAIAN KINERJA

NIP 19760715 200701 2 013
NILAI SKP 35.00
NILAI PERILAKU KERJA 0
NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA 24.50
NILAI IDE BARU 0
NILAI KINERJA PEGAWAI 24.50
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI SANGAT KURANG

19760715 200701 2 013
Menyetujui;
Atasan Pejabat Penilai Kinerja

19720608 200604 1 014
PENILAIAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19720608 200604 1 014
35.00
24.50
24.50
SANGAT KURANG


19720608 200604 1 014
Menyetujui;
tasan Pejabat Penilai Kinerja
MAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN

19720608 200604 1 014
HASIL INTEGRASI PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI K

NAMA SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb NAMA
NIP 19760715 200701 2 013 NIP
PANGKAT/GOL RUANG PENGATUR TK.I / II d PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN BIDAN TERAMPIL JABATAN
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN UNIT KERJA
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA
Januari - Juni
Juli - Desember 24.50
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 12.3
PREDIKAT SANGAT KURA

19760715 200701 2 013
Menyetujui;
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
INERJA

19720608 200604 1 014
PEMBINA TK.I / IV b
KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
AHUN 2021 RENT
NILAI KINERJA PNS 91-99
113.25
24.50
12.3 110-120 dan memiliki ide baru
SANGAT KURANG Sangat Baik


19720608 200604 1 014
RENTANG
76-90 61-75 51-60 0-50 >99
113.8857 114.2429 139.9333 91.728 120
90-109 70-89 50-69 <50
Baik Cukup Kurang Sangat Kurang

(RENTANG DIGUNAKAN SESUAI NILAI PRESTASI KERJA JAN-JUN JIKA
NILAINYA 93 MAKA MASUK DALAM RENTANG 91-99)
(RENTANG DIGUNAKAN SESUAI NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021)

SKALA KONVERSI PERILAKU KERJA
KONVERSI HASIL PENILAIAN

PERILAKU
LEVEL PERILAKU
JABATAN ASPEK PERILAKU KERJA YANG
DIPERSYARATKAN LEVEL YANG
DIPEROLEH
Orientasi Pelayanan 3
Komitmen 3
JFT Bidan Mahir Inisiatif Kerja 2-3 3
Kerjasama 3
Kepemimpinan 3
PENGISIAN KOLOM JABATAN & LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN

MENGACU PADA KETENTUAN PADA SHEET CATATAN
ONVERSI HASIL PENILAIAN
PERILAKU
NILAI
PERILAKU
KERJA Nilai menunggu dr Ka dinkes
71
71
71
71
71
NILAI RENCANA
KINERJA UTAMA METODE KINERJA UTAMA NILAI KINERJA
KINERJA UTAMA
ATASAN ATASAN CASCADING JA UTAMA JA
1 100 NON DIRECT 1 25

2 100 NON DIRECT 2 #DIV/0!
100 NON DIRECT 6 #DIV/0!
100 NON DIRECT 7 25
100 NON DIRECT 8 25
100 NON DIRECT 9 0
CATATAN :
PENUGASAN DALAM SATU PERANGKAT DAERAH :1
PENUGASAN ANTAR PERANGKAT DAERAH DALAM SATU DAERAH :2
PENUGASAN ANTAR DAERAH (DAERAH-DAERAH/DAERAH-PUSAT) :3
KOLOM KINERJA UTAMA ATASAN DIISI NOMOR URUT IKU ATASAN YANG DIINTERVENSI
KOLOM KINERJA UTAMA JA DIISI NOMOR URUT IKU JA YANG MENGINTERVENSI
KOLOM NILAI KINERJA UTAMA JA DIISI NILAI CAPAIAN KINERJA JA YG ADA DISHEET PENILAIANSKP
NILAI TERTIMBANG KET
85 IKU
#DIV/0! IKU
85 IKU
85 IKU
85 IKU
#DIV/0! IKU
0.2 IKU
85 IKU
80 IKT
NILAIANSKP
KINERJA TAMBAHAN
TERDIRI DARI :
1. DEVELOPMENT COMMITMENT
Merupakan komitmen dalam meningkatkan pengetahuan / kompetensi / keterampilan bagi pegawai yang bersangkutan
Contoh : Seminar, mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan, mengikuti diklat, mengikuti workshop
2. COMMUNITY INVOLVEMENT
Merupakan keikutsertaan dalam kegiatan sosial, baik di lingkungan instansi maupun di luar lingkungan instansi
dengan tujuan setiap ASN melibatkan dirinya secara aktif dalam memberikan dampak positif (value added) terhadap
lingkungannya
Contoh : keikutsertaan dalam satuan tugas pengendalian Covid-19
3. BERDASARKAN PERMENDIKBUD NO. 15 TAHUN 2018 (LAMPIRAN 1)
LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN :

JABATAN ADMINISTRASI
1. Administrator 4-5
2. Pengawas 3-4
3. Pelaksana 1-2
JABATAN FUNGSIONAL KEAHLIAN

1. Utama 5-6
2. Madya 4-5
3. Muda 3-4
4. Pertama 2-3
JABATAN FUNGSIONAL KETRAMPILAN

1. Penyelia 3-4
2. Mahir 2-3
3. Terampil 1-2
4. Pemula 1-2
awai yang bersangkutan
kuti workshop
ungan instansi
lue added) terhadap

Fix - SKP ZUL 2021 PP302019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fix - SKP ZUL 2021 PP302019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

dr. H. Sugiarto, M.Kes

dr. Ahmad Subhi Taufiequrrohman

Retno Andari Dewi

dr. Rudy P Barus

drg. Sofia Husein

dr. Een Sunaenah

Tersedianya Pelayanan Tersedianya Pelayanan

Terselenggaranya Layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Tersedianya Pelayanan Kesehatan Penyakit Tersedianya Pelayanan

yanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Tersedianya Pelayanan Kesehatan Kerja Tersedianya Pelayanan Kesehatan

Tersedianya Kebutuhan dan

Tersedianya Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Manajemen Puskesmas

Tersedianya Kebutuhan dan Tersedianya Kebutuhan dan

dan Manajemen Puskesmas

Tersedianya kebutuhan alkes/ alat Tersedianya Sistem Informasi

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

Cirebon, 01 Juli 2021

SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Tingkat Kesesuaian Vaksinasi dengan Jenis Penyelarasan :

Cirebon, 31 Juli 2021

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

laporan pelaksanaan promosi dan edukasi tentang

Cirebon, 31 Juli 2021

SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb

DINAS PENDIDIKAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Cirebon, 31 Juli 2021

Kualitas Persentasi Pelayanan kebidanan di UKBM 100%

Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan

Terlaksananya Pelayanan Ibu Hamil Kuantitas Jumlah Laporan 0

Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan

Terlaksananya Pelayanan Ibu Bersalin Kuantitas Jumlah Laporan 0

Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan

Terlaksananya Pelayanan Bayi Baru Lahir Kuantitas Jumlah Laporan 0

Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan

Terlaksananya Pelayanan Keluarga Berencana Kuantitas Jumlah Laporan 0

Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan

Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan

Terselenggaranya pelayanan promosi kesehatan Kuantitas Jumlah Laporan 0

Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan

Kualitas Tingkat Kesesuaian Vaksinasi dengan standa 90%

1 Vaksinator Terlaksananya vaksinasi Kuantitas Jumlah Dokumen 1

Waktu Waktu Penyelesaian 6 Bulan

Cirebon, 31 Juli 2021

SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb dr. AHMAD SUBHI TAUFIEQURRAHMAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG ?

SITI ZULAICHAH, A.Md.Keb

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG ?

PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN ?

(REKOMENDASI PEJABAT PENILAI KINERJA (ATASAN LANGSUNG))

LANGKAH KEDEPAN : APA YANG BISA SAYA LAKUKAN KEDEPAN?

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PENYESUAIAN INDIKATOR/TARGET KINERJA