PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENUR
Jalan Manyar Rejo I No. 35, Surabaya (60118)
Telp. (031) 594 8677

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR

KOTA SURABAYA
NOMOR : 400.7.1/A.A4.004.01/436.7.2.3.37/2023
TENTANG

INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DI UPTD PUSKESMAS MENUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR,

Menimbang : a. bahwa bahwa pengawasan, pengendalian dan

penilaian terhadap kinerja Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas
untuk memudahkan dalam melakukan perbaikan
kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan
pada periode berikutnya;
b. bahwa indikator-indikator kinerja tersebut meliputi : (1)
indikator kinerja manajemen Puskesmas, (2) indikator
kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada
indikator nasional seperti program prioritas nasional,
indikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
provinsi dan indikator yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota, dan (3) indikator
 kinerja cakupan pelayanan UKP, laboratorium dan
kefarmasian;
c. bahwa dalam menyusun indikator-indikator tersebut
harus mengacu pada standar pelayanan minimal
kabupaten/kota, kebijakan/pedoman dari Kementerian
Kesehatan, kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan
daerah provinsi dan kebijakan/pedoman dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
d. bahwa untuk memudahkan dalam melakukan
perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan sesuai dengan menimbang a, b, dan c
maka perlu ditetapkan Indikator Kinerja Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat di UPTD Puskesmas
Menur.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes RI No. 8 Tahun 2019 tentang
Pemberdayaan Masyarakat;;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022, tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
 HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Puskesmas;
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/D/4871/2023 tentan Instrumen
Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR

TENTANG INDIKATOR KINERJA PELAYANAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI UPTD
PUSKESMAS MENUR.
KESATU : Menetapkan tentang Fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat Indikator Kinerja Pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat penetapan ini;
KEDUA : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR,

dr. Medyana Puspita

Pembina Tk I / IV b
NIP. 19750105 200701 2 017
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR
NOMOR : 400.7.1/A.A4.004.01/436.7.2.3.37/2023
TENTANG : INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT DI UPTD PUSKESMAS
MENUR.

INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DI UPTD PUSKESMAS MENUR

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

I Promosi Kesehatan
Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1 Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga 20%
2 Institusi Pendidikan yang dikaji Institusi 50%
Pendidikan
3 Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji Ponpes 70%
Tatanan Sehat
1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator Rumah Tangga 55%
PHBS
2 Institusi Pendidikan yang memenuhi 7 – 9 indikator Institusi 74%
PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3 Pondok Pesantren yang memenuhi 13 - 15 indikator Ponpes 50%
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
Intervensi / Penyuluhan
1 Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga Posyandu 100%
2 Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan Institusi 100%
Pendidikan
3 Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren Ponpes 100%
Pengembangan UKBM
1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) Posyandu 76%
2 Poskesdes/ Poskeskel Aktif Ponkesdes/ 78%
Poskeskel
Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa 98,3%
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) Desa 17,5%
3 Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa 100%
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam Puskesmas & 100%
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

gedung Puskesmas dan jaringannya (sasaran Jaringannya

masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat Perkembangan Jenis UKBM 100%
UKBM
II Kesehatan Lingkungan
Penyehatan Air
1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum SAM 50%
(SAM)
2 Sarana Air Minum (SAM) yang telah di IKL SAM 90%
3 Sarana Air Minum (SAM) yang diperiksa kualitas SAM 72%
airnya
4 Sarana Air Minum (SAM) yang memenuhi syarat SAM 15%
Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) TPP 68%
2 TPP yang memenuhi syarat kesehatan TPP 55%
Pembinaan Tempat Fasilitas Umum ( TFU )
1 Pembinaan sarana TFU Prioritas TFU 80%
2 TFU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan TFU 30%
Yankesling (Klinik Sanitasi)
1 Konseling Sanitasi orang 10%
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan orang 20%
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IKL orang 40%
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
Pemberdayaan Masyarakat
1 Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar Desa/kelurahan 90%
Sembarangan (SBS)
2 Desa/kelurahan implementasi STBM 5 Pilar Desa/kelurahan 30%
3 Desa/Kelurahan ber STBM 5 Pilar Desa/kelurahan 15%
III Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
Kesehatan Ibu
1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) ibu hamil 100%
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di Persalinan 100%
fasilitas kesehatan (Pf) - SPM
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) Ibu Nifas 92%
4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) Ibu Hamil, 80%
Bersalin dan
Nifas
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV ibu hamil 95%
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

Kesehatan Bayi
1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN1) bayi 100%
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi 100%
lengkap) - SPM
3 Penanganan komplikasi neonatus bayi 80%
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan bayi 92%
Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) balita 100%
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 anak 84%
bulan)
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan Sekolah 100%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
2 Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Sekolah 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
3 Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Sekolah 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
4 Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar Murid kelas 1 - 100%
kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan diluar satuan 9
pendidikan dasar
5 Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 100%
- 18 tahun
Pelayanan Kesehatan Lansia
1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia ≥ 60 Orang 100%
tahun) (SPM ke 7)
2 Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut (45 - 59 Orang 100%
tahun)
Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) Orang 70%
2 Peserta KB baru Orang 10%
3 Akseptor KB Drop Out Orang < 10 %
4 Peserta KB mengalami komplikasi Orang < 3,5 %
5 PUS dengan 4 T ber KB Orang 80%
6 KB pasca persalinan Orang 60%
7 CPW dilayanan kespro catin Orang 65%

IV Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita balita 89%
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

(6-59 bulan)
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil bumil 83%
3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja remaja putri 56%
Putri
Penanggulangan Gangguan Gizi
1 Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi Balita 85%
kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Ibu Hamil 80%
Kurang Energi Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai Balita 86%
standar tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas Balita 12 dokumen
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 (Dokumen) (100 %)
warna kuning)
Pemantauan Status Gizi
1 Balita yang di timbang berat badanya (D/S) Balita 80%
2 Balita ditimbang yang naik berat badannya (N/D) Balita 86%
3 Balita stunting (pendek dan sangat pendek) Balita 16%
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif Bayi 50%
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Bayi 66%
Menyusu Dini)

V Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Diare
1 Pelayanan Diare Balita Balita 100%
2 Cakupan Pemberian Oralit dan Zinc pada Penderita Balita 100%
Diare Balita
3 Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif orang 100%
(LROA)
Pencegahan dan Penanggulan Hepatitis B pada Ibu Hamil
1 Deteksi Dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Orang 100%
2 Tatalaksana Ibu Hamil dengan Hepatitis B Reaktif Orang 100%
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Penemuan penderita Pneumonia balita Balita 75%
Penderita kasus pneumonia yang diobati sesuai Penderita 70%
standart Pneumonia
Kusta
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang > 80%
2 RFT penderita Kusta orang > 90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi orang > 95%
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

4 Kader Posyandu yang telah mendapat sosialisasi orang > 95%

kusta
5 SD/ MI telah dilakukan screening Kusta SD/MI 100%
Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati orang > 81%
2 Persentase Pelayanan orang terduga TBC orang 100%
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke 11)
3 Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC orang > 90%
(Success Rate/SR)
4 Persentase pasien TBC dilakukan Investigasi orang > 90%
Kontak
Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1 Sekolah (SMP/ SMA/ sederajat) yang sudah jumlah sekolah 100%
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2 Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan orang 100%
pemeriksaan HIV (Standar Pelayanan Minimal ke
12)
Demam Berdarah Dengue (DBD)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah ≥95%
2 Penderita DBD ditangani orang 100%
3 PE kasus DBD orang 100%
Malaria
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD orang 100%
2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai orang 100%
pengobatan standar
3 Penderita positif Malaria yang di follow up orang 100%
Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR orang 100%
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang orang 100%
berindikasi
Pelayanan Imunisasi
1 Persentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapat IDL orang
100%
(Imunisasi Dasar Lengkap)
2 UCI desa Kelurahan 100%
3 Persentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapat orang
100%
antigen baru
4 Persentase anak usia 12-24 bulan yang mendapat orang
100%
imunisasi lanjutan baduta
5 Persentase anak yang mendapatkan imunisasi orang 80%
lanjutan lengkap di usia sekolah dasar
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

6 Persentase wanita usia subur yang memiliki status orang

80%
imunisasi T2+
7 Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin pada orang
100%
lemari es penyimpan vaksin
8 Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai dengan orang
100%
jumlah vaksin program imunisasi serta pelarutnya
9 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius Laporan 90%
Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1 Laporan STP yang tepat waktu laporan > 80%
2 Kelengkapan laporan STP laporan > 90%
3 Laporan MR01 tepat waktu laporan > 80%
4 Kelengkapan laporan MR01 laporan > 90%
5 Ketepatan Laporan W2 (format SKDR) laporan > 80%
6 Kelengkapan laporan W2 (format SKDR) laporan > 90%
7 Persentase Alert yang direspon peringatan ini 100%
KLB/Wabah (alert systems) minimal 80% di laporan
Puskesmas
8 Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi 100%
desa/kelurahan
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
9 Persentase kabupaten/kota yang memiliki peta risiko 15%
kabupaten/kota
penyakit infeksi emerging
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Fasyankes yang ada di wilayah Puskesmas sekolah 70%
1
melaksanakan KTR
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas orang < 8,9%
2
melaksanakan KTR
Tempat Anak Bermain yang ada di wilayah FKTP 40%
3
Puskesmas melaksanakan KTR
4 Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 tahun Orang 100%
Puskesmas menyelenggarakan layanan Upaya Orang 80%
5
Berhenti Merokok (UBM)
6 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif Orang 40%
7 Deteksi Dini Penyakit Hipertensi Orang 70%
8 Deteksi Dini Obesitas Orang 70%
9 Deteksi Dini Penyakit Diabetes Melitus Orang 70%
10 Deteksi Dini Stroke Orang 70%
11 Deteksi Dini Penyakit Jantung Orang 70%
12 Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) Orang 70%
13 Deteksi Dini Kanker Payudara Orang 70%
14 Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Orang 70%
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

15 Deteksi Dini Gangguan Indera Orang 70%

Prosentase Penderita TB yang diperiksa Gula
16 Orang 100%
darahnya
Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko Orang
60%
masalah kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining
2 Persentase penyandang gangguan jiwa yang Orang
60%
memperoleh layanan di Fasyankes
3 Jumlah kunjungan pasien pasung Orang 100%
4 Persentase kasus pasung yang Orang
10%
dilepaskan/dibebaskan
VI Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)
1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60%
Keluarga
keperawatan
2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ memenuhi 40%
Keluarga
kebutuhan kesehatan
3 Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan Kelompok 50%
keperawatan masyarakat
4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan 30%
Desa/kelurahan
keperawatan
B UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
I Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1 PAUD dan TK yang mendapat Orang 50%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan Orang 30%
mulut
II Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1 Penyediaan dan penyebaran informasi tentang Sekolah 10%
pencegahan & penanggulangan bahaya
penyalahgunaan Napza
III Pelayanan Kesehatan Matra
1 Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan Orang 100%
sebelum operasional terdata
IV Pelayanan Kesehatan Tradisional
1 Penyehat Tradisional yang memiliki STPT Orang 15%
2 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk desa 20%
3 Panti Sehat berkelompok yang berijin panti sehat 15%
4 Pembinaan Penyehat Tradisional orang 50%
5 Kelompok Asuha Mandiri yang mendukung Program Kelompok 100%
Prioritas
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

VI Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok /klub olahraga yang dibina Kelompok 40%
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji orang 90%
3 Puskemas menyelenggarakan pelayanan kesehatan Puskesmas 30%
Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah Sekolah 35%
VII Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas Puskesmas 50%
(internal)
2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 Kantor 50%
perkantoran
3 Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok Kelompok 50%
kesehatan kerja
VIII Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1 Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan orang/desa/ 25%
Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada kelurahan
Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan wilayah 25%
Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan orang 25%
gema cermat

KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR,

dr. Medyana Puspita

Pembina Tk I / IV b
NIP. 19750105 200701 2 017