PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANUGEDANG
JL. RAYA PESAWAHAN KECAMATAN TIRIS
email : pkm.ranugedang@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG

Nomor : 440/ /SK/426.102.11/2019

TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG

MENIMBANG : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai

dengan perencanaan dan kebutuhan masyarakat, maka perlu
dilakukan monitoring dan penilaian kinerja secara berkala;bahwa
untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan
Kepala Puskesmas Ranugedang untuk menentukan pelaksana
b. bahwa agar Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan
Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan
dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b diatas, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Tegalsiwalan tentang indikator penilaian kinerja.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun
2019 tentang Standart Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standart Pelayanan minimal Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG
TENTANG INDIKATOR PENILAIAN KINERJA
KESATU : Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan
indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.;

Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan

KEDUA : indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator
tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sebagaimana pada lampiran surat
keputusan ini, dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini
Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
KETIGA : dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan ditinjau dan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : RANUGEDANG
Pada tanggal : 02 JANUARI 2019
KEPALA
PUSKESMAS RANUGEDANG,

JUMADI.,SKM.,M.Si
NIP: 19640710 198502 1 002

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

RANUGEDANG TENTANG INDIKATOR
 PENILAIAN KINERJA
NOMOR : 440/ /SK/426.102.11/2019
TANGGAL : 02 Januari 2019

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

1. INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN

Target
Pencapaian
No Indikator
Kinerja
Manajemen
1 Manajemen Umum 10
2 Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 10
3 Manajemen Keuangan 10
4 Manajemen Sumber Daya Manusia 10
5 Manajemen PelayananKefarmasian 10

2. INDIKATOR KINERJA PROGRAM UKM

a. UKM Essensial

Indikator Target
1. Upaya Promosi Kesehatan
  Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
  1 Rumah Tangga yang dikaji 20%

  2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50%

  3 Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70%
  Tatanan Sehat
Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
  1 62%
indikator PHBS
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
  2 70%
PHBS (klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18
  3 indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 30%
IV)
  Intervensi/ Penyuluhan 
Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah
  1 100%
Tangga
  2 Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%

  3 Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%

  Pengembangan UKBM

  1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 74%

 Indikator Target

  2 Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98%

  Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 
  1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98%
Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama
  2 15%
Mandiri )
  3 Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100%
  Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Promosi kesehatan untuk program prioritas di
  1 dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100%
(Sasaran masyarakat )
Promosi kesehatan untuk program prioritas
melalui pemberdayan masyarakat di bidang
  2 100%
kesehatan ( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
Promosi kesehatan program prioritas di
  3 81%
Sekolah (SD dan SMP)
Pengukuran dan Pembinaan tingkat
  4 95%
perkembangan UKBM
2. Upaya Kesehatan Lingkungan 
  Penyehatan Air
  1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 20%
  2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85%
Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap
  3 86%
SAB
  Penyehatan Makanan dan Minuman
Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
  1 60%
(TPM)
  2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 45%
  Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
  1 Pembinaan sanitasi perumahan 40%
  2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75%
  Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
  1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88%
  2 TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63%
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
 
Pemberdayaan Masyarakat
  1 KK memiliki Akses terhadap jamban sehat 87%
  2 Desa/kelurahan yang sudah ODF 70%
  3 Jamban Sehat 75%

  4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75%

3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

  Kesehatan Ibu
  1 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100%
  2 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100%
 Indikator Target
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan
  3 100%
(Pn)
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di
  4 100%
fasilitas kesehatan (Pf)
  5 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97%
  6 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%
  Kesehatan Bayi
  1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100%
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN
  2 100%
lengkap)
  3 Penanganan komplikasi neonatus 80%
  4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97%
  Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah  
  1 Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 83%
  2 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%
Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72
  3 82%
bulan)
  Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
  1 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100%
kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
  2 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100%
kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
  3 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 92,50%
kesehatan
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
  4 100%
Dasar kelas I setingkat SD/MI/SDLB
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
  5 100%
Dasar kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB
Setiap anak pada usia pendidikan dasar ( kelas I
  6 dan VII ) mendapatkan skrining kesehatan 100%
sesuai standard
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB
  7 92,50%
yang diperiksa penjaringan kesehatan
8 Pelayanan kesehatan remaja 83%
  Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  
  1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70%
  2 Peserta KB baru 10%
  3 Akseptor KB Drop Out 3,50%
  4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,50%
  5 Peserta KB mengalami efek samping 12,50%
  6 PUS dengan 4 T ber KB 80%
  7 KB pasca persalinan 60%
  8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%
 Indikator Target
4. Upaya Pelayanan Gizi 
  Pelayanan Gizi Masyarakat  
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
  1 85%
bayi umur 6-11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
  2 85%
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
  3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95%
Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja
  4 30%
Putri
  Penanggulangan Gangguan Gizi  
  1 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85%
  2 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80%
Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
  3 100%
standar tatalaksana gizi buruk
  Pemantauan Status Gizi  
  1 Penimbangan balita D/S 80%
  2 Balita naik berat badannya (N/D) 60%
  3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,80%
Rumah Tangga mengkonsumsi garam
  4 90%
beryodium
  5 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 19,70%
Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI
  6 47,00%
Eksklusif
Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
  7 47,00%
Menyusu Dini )
  8 Balita pendek (Stunting ) 25,20%
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 
  Diare  
  1 Pelayanan Diare Balita 100%
  2 Penggunaan oralit pada balita diare 100%
  3 Penggunaan Zinc pada balita diare 100%
Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral
  4 100%
Aktif (LROA)
  ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)  
  1 Penemuan penderita Pneumonia balita 85%
  Kusta  
  1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 80%
  2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin 95%
  3 RFT penderita Kusta 90%
Penderita baru pasca pengobatan dengan score
  4 97%
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
  5 Kasus defaulter Kusta 5%
  6 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi 95%
  7 Kader kesehatan Kusta tersosialisasi 95%
  8 SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
  Tuberculosis Bacillus (TB) Paru  
 Indikator Target
  1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80%
Terduga TBC yang mendapatkan pelayanan
  2 100%
diagnostik baku
Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC
  3 90%
( Success Rate/SR)
  Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
  1 100%
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan
  2 100%
pemeriksaan HIV
  Demam Berdarah Dengue (DBD)  
  1 Angka Bebas Jentik (ABJ) 95%
  2 Penderita DBD ditangani 100%
  3 PE kasus DBD 100%
  Pelayanan Imunisasi  
  1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93%
  2 UCI desa 95%
Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
  3 80%
bulan)
  4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98%
  5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98%
  6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98%
  7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85%
  8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%
  9 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
  10 Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
  11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90%
  Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
  1 Laporan STP yang tepat waktu 80%
  2 Kelengkapan laporan STP 90%
  3 Laporan C1 tepat waktu 80%
  4 Kelengkapan laporan C1 90%
  5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80%
  6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90%
Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
  7 100%
Wabah
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
  8 ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100%
puluh empat) jam
  Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan
  1 50%
Posbindu PTM
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau
  2 50%
Puskesmas melaksanakan KTR
Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59
  3 100%
tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai
 Indikator Target
standard
Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker
  4 10%
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun

b. UKM Pengembagan

Indikator Target
1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
  1 Cakupan kunjungan rumah 100%
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan
  2 yang mendapat keperawatan kesehatan 70%
masyarakat ( Home care)
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah
  3 50%
pembinaan
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait
  1 35%
program kesehatan jiwa
Setiap ODGJ berat mendapatkan pelayanan
  2 100%
kesehatan sesuai standar
  3 Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 100%
Kasus ODGJ berat dengan pasung pada
  4 7%
penduduk usia 15 - 69 tahun
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui
  5 30%
rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis
  6 Kunjungan rumah pasien jiwa 50%
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
PAUD dan TK yang mendapat
  1 50%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi
  2 30%
dan mulut

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki
  1 10%
STPT
Penyehat Tradisional Keterampilan yang
  2 10%
memiliki STPT
  3 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10%
 Indikator Target
  4 Panti Sehat berkelompok yang berijin 10%
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
  5 10%
berkelompokyang berijin
  6 Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35%
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga
    Kelompok /klub olahraga yang dibina 30%
    Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70%
Pengukuran kebugaran jasmani pada anak
    25%
sekolah
6. Pelayanan Indera
  Mata
  1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20%
  2 Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50%
Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45
  3 30%
tahun
  4 Pelayanan rujukan mata 25%
  Telinga 
Penemuan kasus penyakit telinga di
  1 40%
puskesmas
Penemuan dan ditangani Kasus Serumen
  2 40%
Prop
7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia >
  1 100%
60 tahun) yang di screening
Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 -
  2 75%
59 ) dan Usia Lanjut ( >60 tahun )
8. Pelayanan Kesehatan Kerja
  1 Pekerja formal yang mendapat konseling 30%
  2 Pekerja informal yang mendapat konseling 30%
Promotif dan preventif yang dilakukan pada
  3 30%
kelompok kesehatan kerja
9. Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3
    100%
bulan sebelum operasional terdata.

3. INDIKATOR KINERJA PROGRAM UKP

 Indikator Target
1. PELAYANAN NON RAWAT INAP  
  1 Angka Kontak 150
  2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik 5%
Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke
  3 50%
FKTP (RPPB)
Setiap penderita hipertensi mendapatkan
  4 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
Setiap penderita diabetes mellitus
  5 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100%
standard
  6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi
  7 1
tetap yang dicabut
Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan
  8 100%
gigi
  9 Pelayanan konseling gizi 5%
2. PELAYANAN GAWAT DARURAT  
  1.  Kopetensi SDM Memenuhi Standart 100%
2. Ketersediaan Peralatan, Sarana, Prasarana,
100%
Dan Obat Memenuhi Standart
3. Kelengkapan pengisian informed consent 100%
3. Pelayanan Kefarmasian  
Kesesuaian item obat yang tersedia dalam
  1 100%
Formas
Kesesuaian Ketersediaan Obat Dengan Pola
  2 100%
Penyakit.
4.PELAYANAN LABORATORIUM  
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium
  1 100%
dengan standar
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
  2 100%
pelayanan laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu
  3 100%
internal (PMI)
5. PELAYANAN SATU HARI (One Day Care)
Pelayanan Satu Hari (One Day Care) 0-24
1 100%
JAM dilakukan oleh tenaga yang kompeten
6. PELAYANAN RAWAT INAP

1 BOR 40%
Visite pasien rawat inap di lakukan oleh
2 100%
dokter.
Kelengkapan pengisian rekam medik dalam
3 100%
24 jam
Pertolongan persalinan normal oleh nakes
4 100%
terlatih
5 Pelayanan konseling gizi 80%

4. INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA MUTU

No Indikator Target
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) ≥ 80%
2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80%
3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100%
Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan
4 100%
pasien (sasaran keselamatan pasien)
5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)  
a. Cuci Tangan 100%
b. penggunaan APD saat melaksanakan Tugas 100%

c. Desenfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi 100%

d. Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum
100%
Menyuntik
e. KIE Etika Batuk 100%

f. Pembuangan Jarum Suntik Memenuhi Standar 100%

KEPALA
PUSKESMAS RANUGEDANG,

MUJOKO, SKM.,M.Kes.
NIP. 19651222 199703 1 004