PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
JL. RAYA PESAWAHAN NO. 01 - KECAMATAN TIRIS
email : pkm.ranugedang@gmail.com
Ranugedang,.........................2016

DISCHARGE PLANNING
Tanggal MRS :
Diagnosa MRS :
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan
Sembuh
Meneruskan berobat jalan
Pindah ke Rumah Sakit lain
A. Kontrol

Tanggal KRS :
Diagnosa KRS :
Pulang Paksa
Lari
Meninggal

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan lain)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
C. Aturan diet/nutrisi
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
E. Aktivitas dan Istirahat
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat:
Saat datang:
.................................................lembar
.................................................lembar
.................................................lembar

Saat pulang:
..........................................................lembar
..........................................................lembar
..........................................................lembar

Lain-lain:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan

Petugas

hal-hal di atas secara benar, jelas dan memberikan

kesempatan untuk bertanya dan/atau diskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima

()
Yang menyatakan

informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf

dikolom kanannya, dan telah memahaminya.
()
15