Bab Ii - Ukm

STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS (REVISI)
BAB 2
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Perbandingan Versi 2015 dan Versi Revisi
Versi 2015 Versi Revisi
Pokja Pokja
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
BAB IV:
Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran (UKMBS)
BAB V: BAB II
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
BAB VI:
Sasaran Kinerja UKM (SKUKM)
UKM UKM
Bab Std Kriteria EP Bab Std Kriteria EP
Bab IV – UKMBS 3 10 53
Bab V - KMUKM 7 22 101 Bab II - UKM 8 20 96
Bab VI – SKUKM 10 6 29
Total 20 38 183 Total 8 20 96

UKM UKM
Standar Isi Standar Isi
4.1 Kebutuhan akan Upaya Kesehatan 2.1 Perencanaan Pelayanan UKM
Masyarakat dianalisis secara terpadu
Akses masyarakat dan sasaran 2.2 Akses Pelayanan UKM
4.2 kegiatan terhadap kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
Kepala pusk dan penanggungjawab 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan
UKM pusk melakukan evaluasi Penilaian Kinerja pelayanan UKM
4.3 dalam mencapai tujuan dan Puskesmas dilakukan dengan
memenuhi kebutuhan dan harapan menggunakan indikator kinerja
masyarakat/sasaran. pelayanan UKM
UKM UKM
5.1 Tanggung jawab pengelolaan UKM
Puskesmas
2.3 Pergerakan dan pelaksanaan
5.3 Pengorganisasian UKM
Pelayanan UKM dikoordinasikan LP
5.4 Komunikasi dan koordinasi
dan LS
UKM UKM
5.2 Perencanaan kegiatan UKM Pusk 2.1 Perencanaan Pelayanan UKM
Dilaksanakan Secara Terpadu.
5.5 Kebijakan dan prosedur 2.3 Pergerakan dan Pelaksanaan Pelayanan
pengelolaan UKM dikoordinasikan LP dan LS.
5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian

Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan
pelaksanaan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
2.5 PIS-PK
2.6 UKM ESENSIAL
2.7 UKM PENGEMBANGAN

UKM UKM
6.1 Perbaikan Kinerja UKM 5.1 Peningkatan Mutu
5.2 Manajemen Risiko
JUMLAH ELEMEN
BAB JUDUL JUMLAH STANDAR JUMLAH KRITERIA
PENILAIAN (EP)
VERSI
VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI 2015 VERSI REVISI
REVISI
Upaya Kesehatan Masyarakat

IV yang Berorientasi Sasaran
BAB UPAYA KESEHATAN

Kepemimpinan dan 11 8 38 20 183 96
II MASYARAKAT
V Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (
VI Sasaran Kinerja UKM
2015 ADA 3 BAB

VERSI REVISI ADA 1 BAB
STANDAR BAB 2 - UKM
3 Pelayanan UKM dengan metode

Pelayanan UKM diperkuat 2.5 2.4 pembinaan secara berjenjang
dengan PIS PK
Pergerakan dan Pelaksanaan
Penyelenggaraan UKM 2.6 2.3 Pelayanan UKM dikoordinasikan
Esensial LP dan LS.
2 2.2
Penyelenggaraan UKM 2.7 2.2 Akses Pelayanan UKM
Pengembangan
Pengawasan, Pengendalian dan

STANDAR 2.1
2.8 1 Perencanaan UKM secara
Penilaian Kinerja p e l a y a n a n U K M
P u s k e s m a s dilakukan dengan
UKM terpadu.
menggunakan indikator kinerja

pelayanan UKM
ISI STANDAR BAB 2
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.1 13 EP
2.1.1 – 2.1.3
2.2 2.2.1 – 2.2.2 7 EP
2.3 2.3.1 2 EP
2.4 2.4.1 4 EP
2.5.1 – 2.5.3 17 EP
2.5
2.6.1 – 2.6.5 25 EP
2.6
2.7.1 5 EP
2.7
2.8.1- 2.8.4 23 EP
2.8
8 20 96
STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan a n a l i s i s
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian
kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan
hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan
capaian target Standar Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.
KRITERIA PADA STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
2.1.1 dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
2.1.2 hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.1.3
TAHAPAN PERENCANAAN
ANALISIS SITUASI, AL: MASALAH
HASIL EVALUASI KINERJA

• PELAYANAN • KINERJA PELAYANAN KINERJA
• MUTU (misal INM) • KINERJA MUTU
HASIL KEBUTUHAN & • KEBUTUHAN & PIS PK IKH

HARAPAN MASYARAKAT HARAPAN
MASYARAKAT
CAPAIAN PIS PK
• PIS PK
RPK RUK
RPKB
RENCANA LIMA TAHUNAN

KRITERIA 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas

disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota
POKOK PIKIRAN 2.1.1
q Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan dengan
Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan pertemuan
konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri,
survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
q Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
q Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas
bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM
Puskesmas.
q Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS
PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM
Puskesmas.
q Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana dan
koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan
data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau acuan yang sudah
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program prioritas nasional.
q Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”, contoh:
Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
ELEMEN PENILAIAN 2.1.1
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga

dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM. (D,W)
3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan
lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. (R,D, W))
SK
SOP
KAK
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)
IKH
UK
Sebagai dasar penyusunan
R
MELIBATKAN LP DAN LS
3.Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
RUK
LP &LS
NOTULEN
LAPORAN
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
IKH
U K
R
PMK 44/2016 TTG MANAJEMEN PKM

KRITERIA 2.1.2
Perencanaan pelayanan U K M
Puskesmas memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk
mengatasi permasalahan kesehatan
dan meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat, dimana proses
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat dilakukan oleh
masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.1.2
q Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib
memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
q Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan
kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan
yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan
edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
q Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga
(Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK).
q Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan
Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu PTM,
Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli HIV/AIDS,
Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui
kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.
1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
1. T e r d a p a t k e g i a t a n f asilitasi pemberdayaan masyarakat y a n g
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. (D, W)
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
SK RUK
SOP
RPK
2. Terdapat b u k t i keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
PRESENSI
EN
AN L
R T U
O
LA
P NO
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
RPK
BULANAN
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
KUESIONER
S I
U A
AL
EV
R M
F O
KRITERIA 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM

terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.1.3
q Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar
efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
q Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan
dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan
sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK
q RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan setiap
bulan.
q RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai peraturan
perundangan-undangan.
q RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM.
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R)
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan
UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
NAN
AYA
P EL M
RPK UK
AS
S M
KE
S
MENGACU PMK 44/2016 PU
P K
R
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
A K
K RPK
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
FORM
L U A S I
EVA
PEMANTAUAN
KUESIONER
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
FORM PENYESUAIAN RENCANA

KEGIATAN
STANDAR 2.2
Penanggung jawab UKM ,

k o o r d i n a t o r pelayanan d a n
pelaksana kegiatan UKM memastikan
kemudahan a k s e s s a s a r a n d a n
masyarakat terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok
2.2.1 masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan rencana.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan
2.2.2 UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.
KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan rencana
POKOK PIKIRAN 2.2.1
q Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran,

masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan
disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
q Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam
kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
q Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan
tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan
kelompok masyarakat.
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)
1. T e r s e d i a j a d w a l p e l a k s a n a a n kegiatan U K M yang d i s u s u n
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
JADWAL KEGIATAN
NOTULEN
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
SK SOP KAK
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
2021
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
UAN
AH T
IT A
ER SUR
WA EMB LUI
SI GRO
P LA
ME
M A UP
O R
N F
N I
PA
PA
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
Tangg Informasi Sasaran Evaluasi TL KETERANGAN

al Perubahan
Jadwal
FORM EVALUASI &TL

KRITERIA 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM memastikan akses sasaran dan
masyarakat terhadap informasi,
kegiatan U K M , d a n a k s e s u n t u k
menyampaikan umpan balik dan
keluhan.
POKOK PIKIRAN 2.2.2
q Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
q Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan
informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
q Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
q Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan
balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan
perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
q Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif
dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan
sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat.
1. Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari

tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat,
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran. (D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
1. Dilakukan penyampaian i n f o r m a s i t e n t a n g k e g i a t a n U K M
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
PENYAMPAIAN INFORMASI
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)
Kuesioner
KAK Pelaksanaan kegiatan
Dilakukan evaluasi
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W) Contoh survei
Kepuasan
Rekapitulasi Hasil Umpan Balik
Pelanggan
No Tanggal Umpan balik dari Disampaikan Penyampai Keterang
No Daftar pertanyaan Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju Keterangan
1 Saya puas terhadap pelayanan kesehatan
masyarakat melalui pesan an

yang disediakan oleh puskesmas
2 Saya puas terhadap dokter yang

memberikan pelayanan
3 Perawat melayani dengan ramah
4 Petugas pendaftaran melayani dengan

ramah
5 Petugas laboratorium melayani dengan

ramah
6 Ketika saya membutuhkan pelayanan

kesehatan, puskesmas mudah saya
jangkau
Contoh Tanggapan
7 Tanda-tanda arah di puskesmas
memudahkan saya mencari tempat
pelayanan
Umpan Balik 8 Ketika saya membutuhkan informasi

tentang pelayanan di puskesmas, saya
mudah mendapatkannya
N Tgl Keluhan/Umpa Nama Media Analisis Tanggapa Tangga Disamp Petugas Keteranga 9 Informasi tentang pelayanan di
o n balik pelangga yang n l aikan yang n

puskesmas jelas sehingga saya pahami
n digunaka melalui menyam 10 Informasi tentang pelayanan yang ada di
n media paikan puskesmas tepat sesuai dengan

kenyataan dalam pemberian pelayanan
tanggap
an
11 Saya mudah mendapat informasi tentang
jadual pelayanan puskesmas
12 Jadual pelayanan disampaikan dengan

jelas
13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan

pengobatan di puskesmas sesuai jadual
14 (Pelaksanaan kegiatan posyandu sesuai

jadual)
STANDAR 2.3
Penggerakan dan Pelaksanaan

Pelayanan U K M dilakukan dan
dikoordinasikan dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait.
KRITERIA 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan

pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.3.1
q Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika
dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun
lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
q Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan
antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan
penggunaan media/tekhnologi informasi.
q Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam
penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
q Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
LIHAT NOTULEN BUKTI PERTEMUAN, LAPORAN

KEGIATAN, FOTO, DLL
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
FORM EVALUASI
STANDAR 2.4
Pelayanan U K M dilaksanakan
dengan metode pembinaan
secara berjenjang agar efisien
dan efektif d a l a m m e n c a p a i
tujuan yang ditetapkan.
KRITERIA 2.4.1

UKM Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya,
POKOK PIKIRAN 2.4.1
q Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai
kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
q Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk
pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan
kegiatan UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian
masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
q Pe n a n g g u n g j a wa b UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati.(D,W)
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaks ana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
EP 3
ELEMEN PENILAIAN 2.4.1 Pj UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana
UKM melakukan
Tindak lanjut mengatasi
masalah dan hambatan
D dan W:
• Rencana Tindak Lanjut
• Bukti RTL
EP 2
Pj UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana UKM melakukan
identifikasi dan analisis masalah &
hambatan
D dan W:
EP 1. EP 4
Pj UKM Melakukan • Data capaian pelayanan Pj UKM, koordinator pelayanan
• Bukti evaluasi (Daftar
Pembinaan secara periodik dan pelaksana UKM
hadir, Noulen, undangan,
dll) melakukan evaluasi
D dan W Tindak lanjut mengatasi
• Hasil analisis masalah
masalah dan hambatan
• Jadwal pembinaan
• Bukti pembinaan D dan W:
• Bukti evaluasi (Daftar
hadir, Noulen, undangan,
dll)
• Bukti TL
STANDAR 2.5
Pelaksanaan
pelayanan U K M
diperkuat dengan
PIS PK
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
2.5.1 intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati.
Intervensi l a n j u t d i t u j u k a n p a d a w i l a y a h k e r j a Puskesmas
berdasarkan p e r m a s a l a h a n y a n g s u d a h d i p e t a k a n d a n
2.5.2 dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai

2.5.3 bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan
KRITERIA 2.5.1

UKM bersama dengan Tim Pembina
Keluarga melaksanakan pemetaan
dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga
sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.
POKOK PIKIRAN 2.5.1
q Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan
untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga sebagai
intervensi awal dan didokumentasikan.
q Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga
sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
q Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
q Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi
dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
q Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
q Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
q Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas. (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
EP 2.
EP 2.5.1 EP 3.
• Ada bukti pertemuan persiapan
• Ada data IKS (RT, RW,
• Ada bukti kunjungan dan intervensi Awal
Kelurahan dan Puskesmas
(D, W)
(manual dan elektronik)
(D)
EP 1.
Ada SK tim Pembina Keluarga,
admin dan surveyor.
Dengan uraian tugas Yang jelas
(R)
EP 5.
EP 4.
EP 6. • Ada rencana intervensi lanjut
Ada bukti sosialisasi masalah
• Ada bukti PJ UKM mengkoordinir sesuai permasalahan keluarga.
kesehatan keluarga sesuai hasil
kegiatan intervensi lanjut • Ada bukti pertemuan
pendataan (Undangan, Daftar
(pertemuan, kunjungan (undangan, Daftar hadir,
hadir, Notulen, dll)
lapangan, dll) Notulen, dll)
(D,W)
(D, W) (D, W)
KRITERIA 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan

pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah
d i p e t a k a n d a n
dilaksanakan terintegrasi
dengan pelayanan UKM
Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.5.2
q Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
q Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui
kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam
bentuk UKBM dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-
lain).
q Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari
tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal,
pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi
lanjut dan analisis perubahan IKS.
q Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-
masing pelayanan UKM Puskesmas.
q Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk
menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil
pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga
atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan.
1. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulan Puskesmas.(D,W)
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
(D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
EP 2.5.2 EP 2. EP 3.
Bukti komunikasi dan koordinasi Bukti pelaksanaan RTL (Undangan,
EP 1.
rencana intervensi lanjut (Undangan, Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan
Ada Data IKS Awal dan rencana
Daftar hadir, Notulensi, foto kegiatan) foto)
intervensi lanjut
(D, W) (D. W)
(D, W)
EP 5 EP 4.
Ada bukti Evaluasi dan TL Bukti koordinasi dengan UKPP, jejaring dan
perbaikan (Suvervisi, laporan jaringan PKM terkait pelaksanaan perbaikan
atau pertemuan : Daftar intervensi lanjut (Undangan, Daftar hadir,
EP 6 hadir, Notulensi, kegiatan Notulensi, kegiatan dan foto)
Ada Laporan, ada pemutakhiran data dan foto) (D. W)
(D. W) (D. W)
KRITERIA 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian
dari intervensi lanjut
dalam bentuk peran serta
masyarakat terhadap
masalah-masalah
kesehatan
POKOK PIKIRAN 2.5.3
• Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana
yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
• Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-
masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang
dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
• Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan
yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup
sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit,
penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan
peningkatan aktivitas fisik.
• Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan
masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup
sehat sehari-hari.
• Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan
individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan
masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan
kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

oleh Kepala Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
EP 2.5.3
EP 2. EP 3.
EP 1. Ada rencana kegiatan Germas Ada bukti pembinaan Germas
Ada Penetapan teritegrasi dengan bersama LP & LS
sasaran Germas perencanaan UKM (D, W)
(R) (D, O, W)
EP 4.
Ada bukti pemberdayaan
EP 5. masyarakat, individu dan
Ada bukti dilaksanakannya
keluarga mewujudkan Germas
pertemuan Evaluasi dan Tindaklanjut
ditandai dengan peningkatan
pembinaan Germas
IKS dan terbentuknya UKBM
(D, W) (D, W)
STANDAR 2.6
Penyelenggaraan
UKM Esensial
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial
2.6.1 Promosi Kesehatan
2.6.2 Kesehatan Lingkungan

2.6.3 Kesehatan Keluarga.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

2.6.4

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.6.5
KRITERIA 2.6.1
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan
POKOK PIKIRAN 2.6.1
q Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama yaitu:
• presentasi posyandu aktif,
• terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
• melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
q Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA:
ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing
minimal 50% dan melakukan kegiatan tambahan.
q Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk
tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui
kegiatan menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan
perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat,
sekolah sehat, dan lain-lain
q Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
• pengenalan kondisi desa/kelurahan;
• survei mawas diri;
• musyawarah di desa/kelurahan;
• perencanaan partisipatif;
• pelaksanaan kegiatan; dan
• pembinaan kelestarian
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai

dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
EP 3.
EP 1. Ada Bukti Pemantauan,
Tercapainya Indikator kinerja Promkes: EP 2. Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
• Ada target / indikator capaian Ada Bukti Pelaksanaan Priodik Untuk perbaikan
• Ada data capaian program Upaya Promkes sesuai RPK upaya Promkes berkesinambungan
(R, D) (D, W, O) (D,W,O)
EP 5.
Ada Bukti pencatatan EP 4.
Dan pelaporan sesuai SOP Ada Rencana dan bukti tindak
(D,W,O) lanjut Sesuai hasil
pemantauan
(D,W)
KRITERIA 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan

Lingkungan
POKOK PIKIRAN 2.6.2
q Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama, yaitu:
• jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
• Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
• Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
q Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif
dan preventif sebagai berikut:
• pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
• melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-
lain
• upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan
oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
q Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan yang telah dilakukan .
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)

UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. D i l a k u k a n pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(D.W.O)
EP 1.
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Kesling: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada target /Indikator Ada Bukti Pelaksanaan
Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
• Ada data capaian Upaya Kesling sesuai RPK
Periodik Untuk perbaikan
(R, D) (D, W, O)
upaya Kesling berkesinambungan
(D,W,O)
EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai SOP bukti tindak lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil pemantauan
(D,W, O)
Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
KRITERIA 2.6.3
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan
Keluarga.
POKOK PIKIRAN 2.6.3
q Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (lima) indikator kinerja utama, yaitu:
a. presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
b. presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
c. presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
d. presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
e. presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
q Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
a. penimbangan berat badan
b. pengukuran panjang badan/tinggi badan
c. pemantauan perkembangan
d. imunisasi
e. pemberian vitamin A
f. pelayanan balita sakit
POKOK PIKIRAN 2.6.3
q Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi
kriteria:
a. ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
b. ada pedoman PKPR
c. menyediakan layanan konseling bagi remaja
q Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
a. anamnesa
b. pemeriksaan fisik
c. pemeriksaan status gizi
d. pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
e. skrining imunisasi TT
f. KIE Kesprocatin
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)

2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)
terintegrasi ke dalam RUK
ditetapkan. (D.W.O)
EP 1.
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Kesga: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada data capaian Program Kesga sesuai RPK
Priodik Untuk perbaikan
(R, D) (D, W, O)
Kesga berkesinambungan
(D,W,O)
EP 5. EP 4.
(D,W, O)
KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan

UKM Esensial Gizi
POKOK PIKIRAN 2.6.4
q Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
a. Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
b. presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
c. pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
q Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan
preventif
q Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)

UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
berkesinambungan t e r h a d a p capaian indikator dan u p a y a yang telah dilakuka n
(D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W.O)
EP 1.
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Gizi: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada data capaian Program Gizi sesuai RPK
Priodik Untuk perbaikan
(R, D) (D, W, O)
Gizi berkesinambungan
(D,W,O)
EP 5. EP 4.
(D,W, O)
KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
POKOK PIKIRAN 2.6.5
q Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur
dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
q Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
q Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian
indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
telah dilakukan .
1. Tercapainya i n d i k a t o r k i n e r j a pelayanan U K M e s e n s i a l Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit. (R.D)
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
(D.W.O)
5. D i l a k s a n a k a n pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
EP 1. ELEMEN PENILAIAN 2.6.5
Tercapainya Indikator kinerja P2P: EP 3.
EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada data capaian Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
Program P2P sesuai RPK
(R, D) Priodik P2P berkesinambungan
(D, W, O)
(D,W,O)
EP 5. EP 4.
(D,W, O)
STANDAR 2.7
Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Pengembangan
KRITERIA 2.7.1
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Pengembangan
POKOK PIKIRAN 2.7.1
q Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah
kerja.
q Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama
Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
q Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
q Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya
pencapaian kinerja yang telah dilakukan .
1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisa.
(R)
2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP
1.8.1, UKM 2.9.5)
pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
4. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik d a n
(D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)
2.7.1 UKM PENGEMBANGAN
CONTOH PEMBUKTIAN
REGULASI
1 Ep 1. - SK Kapus Penetapan UKM Pengembangan
- Analisis Situasi
Ep 2. Hasil Cakupan UKM Pengembangan
Ep 3. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan UKM Pengembangan

PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PENILAIAN Ep 4. - Bukti Pemantauan Kegiatan
3 4
- Bukti Penilaian Hasil Kegiatan
Ep 5. Pencatatan dan Pelaporan
PENCATATAN
HASIL
PELAPORAN
2 5
2.7.1.1 - REGULASI
REGULASI
• Penetapan UKM Pengembangan berupa SK Kepala Puskesmas.
• Memberikan gambaran tentang sebab terpilihnya UKM
Pengembangan tersebut.
• Kekhususan apa yang dimiliki wilayah kerja Puskesmas sehingga
memilih Pengembangan tersebut.
• Bisa ditetapkan bersama-sama, misalnya memilih 3
pengembangan.
2.7.1.2 HASIL PELAKSANAAN
REGULASI DOKUMEN
• SK Penetapan indikator UKM ada di 1.8.1 dan 2.8.3
• Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja puskesmas.
• Indikator sesuai dengan yang ditetapkan pada SK Indikator.
• SK Indikator UKM Pengembangan tidak harus dibuat tersendiri
2.7.1.3 PELAKSANAAN KEGIATAN
DWO
• Dokumen pelaksanaan kegiatan UKM Pengembangan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan. (D)
• Bila berbentuk pertemuan à GAUN/UMPAN (Undangan-Materi-Presensi-
Agenda-Notulen)
• Bila berbentuk kunjungan atau kegiatan lapangan à Foto kegiatan, Video
• Pemahaman tentang kegiatan UKM Pengembangan bisa disampaikan
oleh pelaksana UKM Pengembangan yang ditetapkan pada saat survei.
(W)
• Pelaksana UKM Pengembangan memahami kegiatan-kegiatannya.
• Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan untuk dilihat bisa disampaikan
dari rekam kegiatan atau bila ingin melihat langsung dapat
mengundang sasaran/kader atau LS yang terlibat.
2.7.1.4 PEMANTAUAN & PENILAIAN
DWO
• Pemantauan (monitoring) dilaksanakan pada UKM Pengembangan terhadap kegiatan
adalah Monitoring Pelaksanaan Kegiatan (jadwal) dan Supervisi Kapus & PJUKM untuk
melihat kesesuaian pelaksana dengan kesesuaian rencana dan jadwal kegiatan, SOP (bila
ada) untuk pelaksanaan kegiatan yang berulang.
• Dokumen berupa rekam kegiatan
• Pemahaman pelaksana tentang proses pemantauan jadwal yang dilakukan PJUKM
• Bukti-bukti yang sesuai dengan pemantauan thd pelaksanaan kegiatan.
• Penilaian (evaluasi) kegiatan UKM Pengembangan
• Dokumen Indikator Penilaian UKM Pengembangan masuk dalam PKP
• Pemahaman pelaksana tentang apa saja yang dinilai
• Bukti-bukti yang sesuai dengan pertemuan PKP melibatkan Pelaksana UKM Pengembangan.
2.7.1.5 PENCATATAN DAN PELAPORAN
DWO
• Bukti tentang bagaimana petugas mengarsipkan kegiatan. Map
pelaksana UKM Pengembangan tersedia meliputi: regulasi,
dokumen rekam pelaksanaan kegiatan, hasil-hasil, arsip
laporan. (D)
• Pemahaman petugas kepada siapa dilaporkannya kegiatan UKM
Pengembangan (W), dan bukti ekspedisi laporan kegiatannya
yang ditandatangani oleh wasor atau penerima laporan (O)
STANDAR 2.8
Pengawasan, Pengendalian dan

Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan
2.8.1 UKM Puskesmas secara periodik
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2.8.2 disusun agar dapat mengambil tindak lanjut untuk perbaikan.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya

2.8.3 perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM

dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
2.8.4 dalam pengelolaan pelayanan UKM.
KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi
untuk mengendalikan
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.
POKOK PIKIRAN 2.8.1
q Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun
secara periodik dengan ja. dwal yang jelas.
q Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
q Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator
Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
q Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana
pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
q Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
• Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
• Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar
dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
• Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP
kegiatan.
• Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di
tempat kegiatan.
• Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan
pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
3. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis
mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
2.8.1. SUPERVISI
CONTOH PEMBUKTIAN
KAK & Jadwal
Informasi
Supervisi 1 2 Ep 1. KAK (didalamnya ada Jadwal) Supervisi. (RD)
Ep 2. Bukti Pertemuan Rapat Informasi penyampaian Informasi

Jadwal Supervisi.
Ep 3. Bukti Pelaksanaan Penilaian Mandiri oleh Tenaga

Kesehatan yang akan disupervisi
Penilaian Mandiri
3 Ep 4. - Bukti Pelaksanaan Supervisi Kapus & PJUKM
- Bukti Hasil Penilaian dari supervisi
Ep 5 Bukti Rapat penyampaian hasil supervisi
Ep 6. Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Supervisi &
Tindak Lanjut
6 Feedback 4,5
2.8.1.1 KAK SUPERVISI
REGULASI - DOKUMEN
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal pelaksanaan
kegiatan supervisi.
• Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali dalam
pelaksanaan kegiatannya.
• KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan supervisi.
• Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa
berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
2.8.1.2 INFORMASI
D-W
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format
supervisi yang akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
• Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun
bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
• Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
• PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
• PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap
pelaksana UKM.
2.8.1.3 PENILAIAN MANDIRI
D-W
• Format survei sudah dilakukan pengisian. (D)
• Pada format survei tersedia bagian yang diisi sendiri oleh pelaksana,
dan bagian yang akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan PJUKM
(O)
2.8.1.4 SUPERVISI
D-W
• Rekam kegiatan supervisi
• Apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah disupervisi?
2.8.1.5 UMPAN BALIK DAN USULAN
D-W
• Kepala Puskesmas dan PJUKM secara periodik menyampaikan hasil
supervisi sebagai umpan balik kepada para pelaksana. (D)
• Rekam kegiatan umpan balik dan penyusunan usulan perbaikan.
• Apakah kegiatan umpan balik dilakukan dengan periodik? (O)
2.8.1.6 TINDAK LANJUT
D-W
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W)
• Bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan
barang sesuai dengan kebutuhan yang dimaksud (D/W)
• Misalnya kebutuhan leaflet promosi – usulan kepada puskesmas
• Bed ginekologi – usulan kepada dinas kesehatan, dll
KRITERIA 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib

melakukan pemantauan
dalam upaya pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
POKOK PIKIRAN 2.8.2
q Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan
sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.
q Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk
menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini
triwulan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
q Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
q Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian
dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
q Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap
komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan
teknologi.
q Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan
dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terka
1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan
UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan.
(D,W)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas Sektor
terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
2.8.2. PEMANTAUAN KEGIATAN
CONTOH PEMBUKTIAN
Pemantauan Pembahasan
1 2 Ep 1. Pemantauan pelaksanaan kegiatan oleh PJUKM
Ep 2. Bukti pembahasan hasil pemantauan pelaksanaan

kegiatan.
Ep 3. Bukti tindak lanjut perbaikan.

Tindak Lanjut
Perbaikan Ep 4. Perubahan Rencana (DPPA, RPK)
3
Ep 5 Bukti pelaksanaan pemberian informasi penyesuaian
rencana.
Informasi Penyesuaian
Penyesuaian 5 Rencana 4
2.8.2.1 PEMANTAUAN KEGIATAN
D-W
• Bukti hasil tindak lanjut.
• berupa rekam kegiatan (D/W)
• Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang bagaimana dan kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL
pelaksanaan kegiatan
• Jadwal tersedia
• PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat menyusun
kegiatan.
• 5W1H
2.8.2.2 PEMBAHASAN
D-W
• Bukti pembahasan hasil Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan berupa
rekam kegiatan (D/W)
• Kegiatan Pembahasan tidak harus dilakukan pada Minilokakarya, atau
praminlok.
• Pelaksana UKM yang baru datang dari melaksanakan tugas lapangan bila
berhadapan dengan permasalahan akan lebih baik melaporkan segera
permasalahan pada PJUKM daripada menunggu Minilokakarya.
• Permasalahan yang ditemui bisa diambil dari apakah 5W1H sudah terjawab
(tempat dan waktu tidak berubah? Sasaran hadir? Petugas hadir semua (bila
tim)? Metode pelaksanaan dapat masukan?
D-W
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W)
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana
UKM segera untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas
dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan
upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4 dan 5
2.8.2.4PENYESUAIAN RENCANA
D-W
• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan
terhadap RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal
yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,
penyebab dan bentuk perubahan. (W).
2.8.2.5 INFORMASI PENYESUAIAN
D-W
• Bukti berupa rekam kegiatan (D/W)
• Bisa kepada lintas program dalam lokakarya mini bulanan
• Bisa kepada lintas program dalam lokakarya mini tribulanan, atau bentuk
pertemuan lainnya.
KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil
penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN 2.8.3
q Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun
berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan
Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
q Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum
dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungjawab
UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan
pengumpulan laporan.
q Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja
pelayanan UKM dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk
melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
3. Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
2.8.3. PENILAIAN KINERJA
CONTOH PEMBUKTIAN
Penetapan Pengumpulan Hasil
Indikator 1 Indikator Ep 1. Penetapan Indikator
2
Ep 2. Pengumpulan Hasil Indikator
Ep 3. Pembahasan.
Pelaporan ke Pembahasan dan Ep 4. Rencana Tindak Lanjut

Dinkes RTL
5 3, 4 Ep 5 Pelaporan ke Dinas Kesehatan
Ep 6. Feedback dari DinKes
Ep 7. Melakukan tindak lanjut hasil feedback
Feedback dari Tindak Lanjut hasil

Dinkes 6 Feedback
7
2.8.3.1 - REGULASI
REGULASI
• Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja
berdasarkan:
• Standar Pelayanan Minimal,
• Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
• Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
• Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
• Kebijakan Puskesmas
2.8.3.2 PENGUMPULAN HASIL
D-W
• Bukti data yang dikumpulkan bisa dalam:
• Capaian periodik yang ada di PJUKM sesuai dengan indikator yang ditetapkan
• Capaian periodik yang ada di pelaksana.
• Periodik disini bisa berarti BULANAN
2.8.3.3 PEMBAHASAN
D-W
• Bukti rekam kegiatan pelaksanaan Pembahasan Hasil Capaian Kinerja,
midterm maupun akhir.
• Bukti kegiatan bisa berupa rapat di Puskesmas.
• Dilakukan pembahasan dengan menggunakan alat-alat analisis.
2.8.3.4 RTL
D-W
• Bukti berupa Rencana yang disusun untuk menindaklanjuti hasil
pembahasan capaian kinerja (BULANAN).
2.8.3.5 PELAPORAN KE DINKES
D
• Laporan Kinerja untuk periode tertentu, misalnya Kinerja Bulan x
tahun y (D)
• Laporan capaian beserta dengan hasil pembahasan (analisis) dan RTL
disampaikan ke dinkes.
• Bukti ekspedisi laporan dibuat untuk pembuktian sudah diterimanya laporan di
dinkes.
• Umpan balik dinkes biasanya dilaksanakan pada awal periode berikutnya.
2.8.3.6 FEEDBACK DARI DINKES
D
• Bukti kegiatan bisa berupa kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian
kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana
perbaikan
D
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam
kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan
sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.
KRITERIA 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap

penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan
akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM.
POKOK PIKIRAN 2.8.4
q Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
q Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
pelayanan UKM
q Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian
terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
q Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian
kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
q Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
(D,W)
2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan
UKM (D,W).
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
5. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
2.8.3. PENILAIAN
CONTOH PEMBUKTIAN
Pembahasan
Penilaian Kinerja RTL
1 2 Ep 1. Bukti pertemuan pembahasan penilaian kinerja
Ep 2. Dokumen RTL
Ep 3. Dilakukan Pelaporan ke Dinas Kesehetan
Laporan Ke Dinas Ep 4. Feedback dari Dinas Kesehatan

Kesehatan 3
Ep 5 Feedback di TL
TL terhadap Feed Feedback dari

Brak 5 Dinkes 4
2.8.4.1 PTM
D-W
• Bukti pelaksanaan kegiatan rapat pembahasan capaian kinerja atau
bisa dilaksanakan pada Pertemuan Tinjauan Manajemen (D)
• Rekam kegiatan
2.8.4.2 RTL
D
• Rencana Tindak Lanjut dari Hasil Pelaksanaan Kegiatan
Rapat Pembahasan Capaian Kegiatan / PTM
• Jadwal pelaksanaan kegiatan di periode berikutnya
2.8.4.3 PELAPORAN KE DINKES
D
• Laporan Kinerja untuk periode tertentu, misalnya Kinerja Semester I
tahun x (D)
• Laporan capaian beserta dengan hasil pembahasan (analisis) dan RTL
disampaikan ke dinkes.
• Bukti ekspedisi laporan dibuat untuk pembuktian sudah diterimanya laporan di
dinkes.
• Umpan balik dinkes biasanya dilaksanakan pada awal periode berikutnya.
2.8.4.4 FEEDBACK DARI DINKES
D
• Bukti kegiatan bisa berupa kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian
kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana
perbaikan
D
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam
kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan
sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.

Bab Ii - Ukm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Ii - Ukm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR AKREDITASI

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Bab V - KMUKM 7 22 101 Bab II - UKM 8 20 96

Total 20 38 183 Total 8 20 96

5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian

Versi 2015 Versi Revisi

Upaya Kesehatan Masyarakat

BAB UPAYA KESEHATAN

VI Sasaran Kinerja UKM

2015 ADA 3 BAB

3 Pelayanan UKM dengan metode

Pengawasan, Pengendalian dan

menggunakan indikator kinerja

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.2 2.2.1 – 2.2.2 7 EP

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

HASIL EVALUASI KINERJA

HASIL KEBUTUHAN & • KEBUTUHAN & PIS PK IKH

RENCANA LIMA TAHUNAN

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga

PMK 44/2016 TTG MANAJEMEN PKM

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM

FORM PENYESUAIAN RENCANA

Penanggung jawab UKM ,

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

q Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran,

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tangg Informasi Sasaran Evaluasi TL KETERANGAN

FORM EVALUASI &TL

Penanggung jawab UKM, koordinator

1. Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari

KAK Pelaksanaan kegiatan

1 Saya puas terhadap pelayanan kesehatan

masyarakat melalui pesan an

2 Saya puas terhadap dokter yang

3 Perawat melayani dengan ramah

4 Petugas pendaftaran melayani dengan

5 Petugas laboratorium melayani dengan

6 Ketika saya membutuhkan pelayanan

Umpan Balik 8 Ketika saya membutuhkan informasi

o n balik pelangga yang n l aikan yang n

n digunaka melalui menyam 10 Informasi tentang pelayanan yang ada di

n media paikan puskesmas tepat sesuai dengan

12 Jadual pelayanan disampaikan dengan

13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan

14 (Pelaksanaan kegiatan posyandu sesuai

Penggerakan dan Pelaksanaan

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan

1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

LIHAT NOTULEN BUKTI PERTEMUAN, LAPORAN

Penanggung jawab UKM, koordinator

1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai

Penanggung jawab UKM, koordinator

Intervensi lanjut ditujukan

1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.