PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANGASEM
Jl.Raya Desa Karangasem Kec.Petarukan Kab.Pemalang

Telp. ( 0284 ) 32915555 E-mail : karangasempuskesmas@gmail.com

Kode Pos 52362

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PEMALANG
NOMOR : ……………..

TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN PEMALANG
TAHUN 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan dasar

bagi masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kabupaten Pemalang
memerlukan adanya acuan kerja dalam penyelenggaraan
Puskesmas;
b. bahwa untuk membangun sistem pelayanan kesehatan yang efektif,
efisien, terpadu dan berkesinambungan dibutuhkan adanya indikator
kinerja Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Pemalang tentang Indikator Penilaian Kinerja
UPTD Puskesmas Kabupaten Pemalang tahun 2023

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun 1950 tentang

Pembentukan daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi
Jawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
42);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5494);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016
tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik
 Indonesia Nomor 5887);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor ….. tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Pemalang
11. Peraturan Bupati Pemalang Nomor ….. tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugasa dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang;
12. Peraturan Bupati Pemalang Nomor ….. tentang Pembentukan,
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja
Unit Pelaksana Teknis Daerah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Pemalang.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG

TENTANG INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2023

KESATU Indikator Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas Kabupaten PEMALANG

Tahun ....., sebagaimana tersebut dalam Lampiran, yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini.

KEDUA : Indikator Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas Kabupaten PEMALANG

tahun ..... harus menjadi acuan bagi UPTD Puskesmas dalam :
1. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
2. Menggerakan pelaksanaan upaya kesehatan secara efisien, efektif,
terpadu dan berkesinambungan;
3. Melaksanakan penilaian kinerja UPTD Puskesmas.

KETIGA : Setiap UPTD Puskesmas wajib mengirimkan hasil eveluasi kinerja

Puskemas kepada Dinas kesehatan minimal 1 (satu) kali dalam setahun.

KELIMA : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PEMALANG

....................
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten PEMALANG
Nomor :
Tanggal :

INDIKATOR KINERJA PROGRAM UPTD PUSKESMAS

KABUPATEN PEMALANG
TAHUN .....

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

I Promosi Kesehatan  
  1 Cakupan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri Desa 12%
  2 Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD Siswa 100%
(setingkat) dan SMP (setingkat)
  3 Persentase rumah tangga sehat Rumah 79%
Tangga
4 Prosentase Posyandu Aktif Posyandu 80%
5 Prosentase Posyandu Aktif Mandiri Posyandu 28%
Mandiri
II Kesehatan Lingkungan  
  1 Persentase desa/kelurahan STBM desa 10%
2 Persentase tempat umum yang memenuhi syarat TTU 90%
kesehatan (Hotel, Taman, rekreasi dan tempat
hiburan, dll).
3 TPM bersertifikat laik higiene sanitasi Sarana TPM 40%
4 Cakupan penduduk akes air bersih penduduk 100%
5 Cakupan kualitas air minum memenuhi syarat penduduk 100%
6 Cakupan Desa ODF Desa 100%
7 Cakupan Rumah Sehat Rumah 100%
III Kesehatan Ibu & Anak dan KB  
  1 Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi Bumil risti 20%
  2 Angka kematian nenonatal Neonatal 3,5/1.000 KH
  3 Cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai Ibu hamil 100%
standar pelayanan antenatal
  4 Cakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin Ibu bersalin 100%
  5 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga Ibu bersalin 100%
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan
  6 Cakupan kunjungan Ibu hamil K4. Ibu hamil 100%
7 Cakupan pelayanan nifas. Ibu nifas 98%
8 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani. Kasus 100%
komplikasi
kebidanan
9 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir bayi 100%
10 Cakupan pelayanan anak balita balita 100%
11 Angka Kematian Balita (AKaBa) balita 4,95/1.000KH
IV Gizi  
  1 Persentase balita pendek/ sangat pendek (stunting) anak 17%
  2 Persentase Balita wasting desa 16%
3 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan anak 100%
4 Prevalensi balita dengan berat badan rendah / anak 16,5%
kekurangan gizi
5 Balita (6 – 59 bln) mendapat kapsul vitamin A Balita 100%
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

6 Ibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan bumil KEK 100%
7 Ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah Bumil 95%
(TTD)
8 Bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapat ASI Bayi 55%
Eksklusif
9 Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini Bayi 55%
(IMD)
10 Balita (5 – 59 bln) kurus yang mendapat makanan balita kurus 100%
tambahan
11 Remaja putri yang mendapat tablet tambah darah remaja putri 40%
12 Balita ditimbang (D/S) Balita 95%
13 Rumah tangga konsumsi garam beryodium RT 98%
V Pencegahan dan Pengendalian Penyakit  
  1 Persentase orang dengan resiko terinfeksi HIV orang 100%
yang mendapatkan pelayanan HIV sesuai standar
  2 Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB / Desa 100%
Potensi KLB yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
  3 Persentase bayi mendapat imunisasi dasar bayi 100%
lengkap
4 Cakupan deteksi Kanker Serviks Wanita usia 30%
30-50 tahun
5 Persentase jumlah penderita DM usia 15 tahun Penderita DM 100%
keatas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
6 Persentase ibu hamil mengalami KEK. Ibu hamil 8,75%

7 Persentase jumlah penderita hipertensi usia 15 Penderita HT 100%

tahun keatas yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
8 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan ODGJ 100%
jiwa (ODGJ) Berat
9 Angka kejadian tuberkulosis (insiden semua Penderita 200/100.000
kasus/ 100.000 penduduk/thn) (CNR = Case TBC Penduduk
Notifikasi Rate )
10 Persentase jumlah orang terduga TBC yang Penderita 100%
mendapatkan pelayanan TBC TBC
11 Tingkat kematian karena tuberkulosis Per 100.000 Penderita 1.9/100.000
penduduk TBC Penduduk
12 Angka penemuan kasus kusta baru yang Penderita 100%
ditatalaksana sesuai standar Kusta

13 Angka kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) Penderita 23/100.000

pddk
14 Persentase populasi rawan ( WPS, Waria, LSL, Populasi 70%
Napi dll ), nakes dan Ibu Hamil mendapatkan tes rawan
dan pengobatan Hepatitis
15 Cakupan balita pnemonia yang ditangani. anak 45%
16 Cakupan Desa/ kelurahan Universal Child Desa 100%
Immunization (UCI).
17 Persentase orang usia produktif 15-59 tahun orang 100%
yang mendapat pelayanan skrining kesehatan
sesuai standar
VI Perawatan Kesehatan Masyarakat
  1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 15%
 
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok Kelompok 15%

masyarakat
3 Indeks Keluarga Sehat KK 0,080
B UPAYA PENGEMBANGAN (menyesuaikan UKM  
pengembangan di puskesmas)
I Upaya Kesehatan Usia Lanjut   
  1 Pembinaan Kelompok usia lanjut sesuai standar kelompok 100%
  2 Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok Lansia 100%
usia lanjut yang dibina sesuai standar
  3 Usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining Lansia 100%
kesehatan sesuai standar
II Kesehatan Tradisional Komplementer   
  1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada keluarga 60%
sasaran masyarakat
  2 Pembinaan pengobat tradisional yang orang 20%
menggunakan tanaman obat
III Upaya Kesehatan Gigi Sekolah  
  1 pembinaan kesehatan gigi di TK sekolah 100%
  2 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada sekolah 100%
SD/MI
  3 Perawatan gigi pada SD/MI sekolah 100%
IV Upaya Kesehatan Sekolah/Madrasah
  1 Pembinaan UKS/M di Sekolah/ Madrasah sekolah 92%
  2 Guru UKS/M terlatih orang 60%
  3 Sekolah/ Madrasah yang melaksanakan sekolah 60%
kampanye kesehatan
V Kesehatan Indera
Penemuan kasus buta katarak pada usia > 50 orang 1,5%
tahun
VI Kesehatan Kerja dan Olahraga
  1 Pos UKK berfungsi baik pos 80%
  2 Cakupan skrining Pelayanan kesehatan oleh orang 100%
tenaga kesehatan pada pekerja di Pos UKK
  3 Pembinan kesehatan olahraga pada kelompok kelompok 15%
masyarakat
  4 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah orang 100%
C UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN  
I Rawat Jalan   
  1 Kunjungan rawat jalan umum orang 15%
  2 Kunjungan rawat jalan gigi orang 1,5%
II Rawat Inap   
  1 BOR Puskesmas tempat tidur hari 60-85%
  2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas Tempat hari 3 hari
Tidur

III Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Miskin

1 Masyarakat miskin yang mendapatkan pelayanan Masyarakat 46%
kesehatan dasar miskin
2 Pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat Masyarakat 2,13%
miskin miskin
IV Jaminan Kesehatan Nasional
1 Penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan orang 90%
Nasioanal (JKN)
D PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN  
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

PENDEKATAN KELUARGA 
Keluarga dipantau status kesehatannya melalui pendataan Keluarga 100%
KS
E PELAYANAN KEFARMASIAN 
  1 Pasien memperoleh obat sesuai dengan Orang 100%
kebutuhan klinis/pengobatan
  2 Pasien memahami tujuan pengobatan dan Orang 100%
mematuhi intruksi pengobatan
F PELAYANAN LABORATORIUM  
  1 Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Ibu hamil 100%
  2 Pemeriksaan sputum TB suspek 100%
  3 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Ibu hamil 100%
4 HIV

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PEMALANG

....................

Lampiran 2 : Keputusan Kepala Dinas

 Kesehatan Kabupaten PEMALANG
Nomor :
Tanggal :

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN UPTD PUSKESMAS

KABUPATEN PEMALANG
TAHUN ….

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Kerja Lima Tahunan Tidak punya     Punya
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Tidak Ya, Ya, Ya,
Lima Tahunan dan melalui analisis situasi menyusun beberapa sebagian seluruhnya
dan perumusan masalah ada ada ada
analisa analisa analisa
dan dan dan
perumusan perumusan perumusan
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
menyusun sebagian sebagian semuanya
kecil besar
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan Tidak < 5 kali/ 5-8 kali/ 9-12 kali/
melaksanak tahun tahun tahun
an
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan Tidak < 2 kali/ 2-3 kali/ 4 kali/
(lintas sektoral) melaksanak tahun tahun tahun
an
6 Membuat Penilaian Kinerja Puskesmas Tidak Membuat Membuat Membuat,
tahun sebelumnya dan mengirimkan ke membuat tapi tidak dan mengirimk
Dinas Kesehatan dan mendapat feetback mengirimk mengirimk an dan
dari Dinas Kesehatan an an tetapi mendapat
tidak feedback
mendapat
feedback
B MANAJEMEN SUMBERDAYA
7 Dilakukan inventarisasi sarana dan Tidak     Dilakukan
prasarana di Puskesmas dilakukan
8 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat Tidak Ya, Ya, Ya, di
di setiap unit pelayanan dilakukan beberapa sebagian seluruh
unit besar unit unit
9 Ada struktur Organisasi Tidak ada     Ada
10 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab Tidak ada Ada, Ada, Ada
tenaga puskesmas beberapa sebagian
pegawai besar
pegawai
11 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Tidak     Dilaksanak
Puskesmas dilaksanaka an
n
13 Membuat rencana kerja bulanan bagi tidak Ada, Ada, Ada,
setiap petugas sesuai dengan tugas, dilakukan beberapa sebagian semua
wewenang, dan tanggung jawab pegawai besar pegawai
pegawai
12 Membuat penilaian SKP tepat waktu Tidak Ada, Ada, Ada,
dilakukan beberapa sebagian semua
pegawai besar pegawai
pegawai
C MANAJEMEN KEUANGAN
13 Membuat surat pertanggungjawaban atas Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
dana yang dikelola dilakukan tentu tiga bulan bulan
14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Tidak     Dilakukan
keuangan secara berkala tiga bulan sekali dilakukan
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
15 Ditetapkan Tim pemberdayaan Kesehatan Tidak     Ditetapkan
Masyarakat ditetapkan
16 Melibatkan lintas sektoral, mitra dan Tidak ya, tidak ya, ya, selalu
masyarakat dalam pelaksanaan program- tentu kadang- melibatka
program kesehatan kadang n
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
17 Ditetapkan SK Tim Sistem Informasi Tidak     Ditetapkan
Puskesmas ditetapkan
18 Memanfaatkan Sistem Informasi Tidak Ya, tidak Ya, Ya, selalu
Manajemen Puskesmas (Simpus) tentu kadang-
kadang
F MANAJEMEN MUTU
19 Drop out pelayanan ANC (K1-K4)   > 20% 11-20% < 10%
20 Pesalinan oleh Tenaga Kesehatan di   < 70% 70-79% > 80%
Faskes
21 Penanganan Komplikasi Obstetri/ risiko   < 4% 4-4,9% > 5%
tinggi
22 Error rate pemeriksaan BTA   > 10% 6-10% < 5%
23 Kepatuhan terhadap standar ANC   < 50% 51-80% 81-100%
24 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan   < 50% 51-80% 81-100%
TB Paru
25 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan   < 50% 51-80% 81-100%
HIV
26 Tingkat kepuasan pasien terhadap   < 50% 51-80% 81-100%
pelayanan Puskesmas
27 Kontak komunikasi peserta JKN per bulan   < 150% 150-249% ≥ 250%
28 Rujukan rawat jalan kasus non spesialistik   ≥ 5% 1- 4% < 1%
per bulan
29 Kunjungan Prolanis per bulan   <50% 50-89% ≥ 90%
30 Indeks Keluarga Sehat (IKS)   < 0.50 0.50-0.80 > 0.80
31 Puskesmas ramah lingkungan < 40% 40-60% 60-75% ≥ 76%

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PEMALANG

....................