PEDOMAN

tentang
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS KARANGASEM

Disusun oleh
Tim Managemen Mutu Klinis Puskesmas Karangasem

BAB I
PENDAHULUAN

Semakin ketatnya persaingan serta pelanggan yang semakin selektif dan

berpengetahuanmengharuskan Puskesmas selaku salah satu penyedia jasa
pelayanan kesehatan untuk selalu meningkatkan kualitas pelayanannya. Untuk
dapat meningkatkan kualitas pelayanan, terlebih dahulu harusapakah pelayanan
yang telah diberikan kepada pasien/pelanggan selama ini telah sesuai dengan
harapan pasien/pelanggan atau belum.
Sebagai ujung tombak pelayanan dan pembangunan kesehatan di Indonesia
maka Puskesmas perlu mendapatkan perhatian terutama berkaitan dengan mutu
pelayanan kesehatan Puskesmas sehingga dalam hal ini Puskesmas terlebih pada
Puskesmas yang dilengkapi dengan unit rawat inap dituntut untuk selalu
meningkatkan keprofesionalan dari para pegawainya serta meningkatkan
fasilitas/sarana kesehatannya untuk memberikan kepuasan kepada masyarakat
pengguna jasa layanan kesehatan.
Pelayanan bermutu adalah pelayanan yang profesional. merupakan hak
pelanggan. Dalam memberikan pelayanan yang bermutu berarti memberikan yang
terbaik bagi pelanggan.Pelayanan yang bermutu memberi peluang untuk
memenangkan persaingan .Pelayanan yang diberikan melibatkan berbagai pihak
terkait.
Kualitas Mutu dikaitkan dengan keselamatan pasien adalah tingkat dimana
pelayanan kesehatan untuk individu maupun populasi mampu menghasilkan
outcome pelayanan sesuai dengan yang diharapkan dan konsisten dengan
pengetahuan profesional terkini, atau secara singkat berpedoman pada STRUKTUR,
PROSES, OUTPUT, dan OUTCOME.
1.1 Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir ini baik di
Indonesia maupun di Luar Negeri. Diperlukan kepedulian pengambil
kebijakan, manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan
pasien.Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak diadakan: patient
safety, risk management, clinical audit, patient safety indicators – dg berbagai
motif.Studi 1999 yang dilakukan oleh UGM: Prevalensi error berspektrum
cukup luas: 1,8 % – 88.9 %.Error dalam pelayanan klinis umum terjadi dan
berbiaya tinggi.50 % KTD disebabkan oleh “preventable medical errors,”
yang berakibat 98.000 kematian pertahun, dan menghabiskan biaya 29
milyar dollar setahun. Error dalam pemberian obat (Medication errors)
menunjukkan proporsi yang signifikan dari kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang dapat dicegah. Preventable medication errors berkontribusi kematian
pada lebih dari 7,000 orang pertahun pasien rawat inap dan puluhan ribu
pada pasien rawat jalan.
Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan
1. Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
2. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
3. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain
4. Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
5. Risiko financial
6. Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan penggunaan
kendaraan/alat transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda
motor dsb.

1.2 TUJUAN
Petugas Puskesmas Karangasem mampu:
a. Menjelaskan pengertian manajemen risiko dan keselamatan pasien
b. Menjelaskan keterkaitan antara manajemen risiko dan keselamatan
pasien
c. Menjelaskan langkah-langkah manajemen risiko dalam pelayanan
klinis
 d. Mampu mengidentifikasi risiko , menganalisis, mengevaluasi dan
menyusun rencana tindak lanjut untuk meminimalkan risiko
e. Mampu menerapkan keselamatan pasien dan manajemen risiko dalam
pelayanan klinis

1.3 DEFINISI
1.3.1 Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesemen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
1. Kejadian Tidak diharapkan
2 Kejadian Nyaris Cidera
3 Kejadian Tidak Cidera
4 Kejadian Potensial Cidera

i. Kebijakan Puskesmas
Upaya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas dan
keselamatan pasien di PUSKESMAS KARANGASEM :
a. Pelaksanaan standar, prosedur, alur, kebijakan, PPK dll.
b. Audit Internal ( medis dan umum ).
c. Pemantauan pencapaian indikator mutu Puskesmas
d. Kuesioner kepuasan pelanggan ( pasien dan atau keluarga pasien)
 ii. Pengorganisasian
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS KARANGASEM

Penanggung Jawab : dr. Hendra Alfianto

Wakil manajemen Mutu : Heni Dwi Purwanti, S.Gz
Ketua PMKP : dr. Hendra Alfianto
Anggota :

NO NAMA Jabatan
1 Nurzaenah, Amd.Keb Bidan
2 Pujianto, S.Kep Perawat
3 Nurhayati, Amd.Keb Bidan
4 Wikoyah, Amd.Ak Analis Kesehatan
5 Yuli Eka Wati Pendaftaran
6 Edi Susanto, S.Farm.Apt Apoteker
7 Kurniati, Amd.Keb Bidan
8 Rizki Maulana, Amd.Kep Perawat
9 Mujiatun Perawat Gigi
10 Kartika Fani, Amd.Keb Bidan

iii. Implementasi
 STANDART PENGELOLAAN DOKUMEN
 STANDART PENGELOLAAN OBAT
 STANDDART PENINGKATAN KOMPETENSI PETUGAS
 STANDART SISTEM KEAMANA
 STANDARTPENGELOLAAN LIMBAH
 STANDART PENGELOLAAN ALAT
Kewaspadaan Standar untuk pelayanan semua pasien, meliputi:
1. Kebersihan tangan/Hand hygiene.
2. Alat Pelindung Diri (APD) set, terdiri dari sarung tangan, masker, kaca mata
goggle (kaca mata pelindung), face shield (pelindung wajah), respirator,
gaun/apron, sepatu tertutup.
3. Peralatan perawatan pasien.
4. Pengendalian lingkungan.
5. Penatalaksanaan linen.
6. Kesehatan karyawan.
7. Penempatan pasien.
8. Higiene respirasi/etika batuk dan bersin.
9. Praktek menyuntik yang aman.

Daftar Kewaspadaan Standar

1. Kebersihan tangan  Kuku harus selalu terpotong pendek, tidak memakai perhiasan
dan tidak boleh memakai kuku palsu, saat merawat pasien.
 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir harus dilakukan
dengan 6 (enam) langkah pada saat:
- Sebelum dan setelah melepas sarung tangan.
- Sebelum tindakan aseptis: pemasangan kateter intravena,
kateter urin dan vaskuler perifer.
- Sebelum dan setelah kontak langsung dengan kulit pasien
saat merawat.
- Bila tangan beralih dari area tubuh terkontaminasi menuju
area bersih, termasuk perawatan pasien yang sama.
- Setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi,
kulit yang tidak utuh, ganti verband, walaupun telah
memakai sarung tangan.
- Bila tangan tampak kotor, mengandung bahan berprotein,
cairan tubuh, cuci tangan dengan sabun biasa/antimikroba
dengan air mengalir .
- Setelah kontak dengan lingkungan dan benda mati (alat
medik, tempat tidur, meja, saklar lampu) di area pasien.
- Setelah makan, minum dan menggunakan toilet.
 - Setelah menyentuh cairan tubuh pasien.
- Bila kontak dengan diduga spora, karena Alkohol,
Klorhexidin, Iodofor aktifitasnya lemah terhadap spora
- Sebelum keluar ruangan pasien, setelah melepas dan
membuang APD
Cuci tangan bisa dilakukan dengan sabun dan air mengalir atau
dengan alkohol handrub. (Bila tangan tidak tampak kotor)
2.Alat Pelindung Diri  Gunakan APD sesuai ukuran dan jenis tindakan
(APN) :  Gunakan APD yang sesuai, bila ada kemungkinan
a. Sarung tangan, terkontaminasi darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan
b. Masker, bahan terkontaminasi, mukus membran dan kulit yang tidak
c. Kaca mata utuh, kulit utuh yang potensial terkontaminasi
pelindung,  Pakai sarung tangan sekali pakai, saat merawat pasien
d. Pelindung wajah, langsung.
e. Gaun,  Pakai sarung tangan sekali pakai atau pakai ulang untuk
f. Sepatu tertutup membersihkan lingkungan (bila daur ulang, harus ada tes
fungsi sebelum digunakan).
 Lepaskan sarung tangan segera setelah selesai, sebelum
menyentuh benda dan permukaan yang tidak terkontaminasi,
sebelum beralih ke pasien lain.
 Jangan memakai sarung tangan yang sama untuk pasien yang
berbeda.
 Gantilah sarung tangan bila tangan berpindah dari area tubuh
terkontaminasi ke area bersih
 Pakailah kaca mata goggle untuk melindungi konjungtiva,
mukus membran mata, hidung, mulut selama melaksanakan
prosedur dan aktifitas perawatan pasien yang berisiko terjadi
cipratan/semprotan dari darah, cairan tubuh, sekresi dan
ekskresi
 Secara umum, dapat digunakan masker bedah untuk
mencegah transmisi melalui partikel besar dari droplet saat
kontak erat (<3 m) dari pasien saat batuk/bersin. Pakailah
selama tindakan yang menimbulkan aerosol walaupun pada
pasien tidak diduga infeksi
 Kenakan gaun (bersih, tidak steril ) untuk melindungi kulit,
mencegah baju menjadi kotor, kulit terkontaminasi selama
 prosedur/merawat pasien yang memungkinkan terjadinya
percikan/semprotan cairan tubuh pasien
 Bila gaun tembus cairan, perlu dilapisi apron tahan cairan
mengantisipasi semprotan/cipratan cairan infeksius.
Pakailah sepatu boot untuk melindungi kaki dari
cipratan/semprotan dari darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi.
3.Peralatan Perawatan  Buat Standar Prosedur Operasional untuk menampung,
Pasien (Kategori IB) transportasi, pengelolaan peralatan yang mungkin
terkontaminasi darah atau cairan tubuh.
 Lepaskan bahan organik dari peralatan dengan bahan
pembersih yang sesuai sebelum di Desinfeksi Tingkat Tinggi
(DTT) atau disterilkan.
 Tangani peralatan pasien yang terkena darah, cairan tubuh,
sekresi, ekskresi dengan benar sehingga kulit dan mukus
membran terlindungi, cegah baju terkontaminasi, cegah
transfer mikroba ke pasien lain dan lingkungan.
 Pastikan peralatan yang telah dipakai untuk pasien infeksius
telah dibersihkan dan tidak dipakai untuk pasien lain. Pastikan
peralatan sekali pakai dibuang dan dimusnahkan dengan cara
yang benar dan peralatan pakai ulang, diproses dengan benar.
 Peralatan yang terkontaminasi didisinfeksi setelah dipakai dan
selanjutnya di DTT atau sterilisasi sesuai kebutuhan.
 Permukaan peralatan yang besar (X ray), di lap dengan cairan
disinfektan, setelah keluar dari ruangan isolasi meskipun tidak
tampak kotor.
 Bersihkan dan desinfeksi yang benar peralatan terapi
pernapasan terutama setelah dipakai pasien infeksi saluran
napas, bila perlu memakai sungkup disposable
Alat makan dicuci dengan detergen tiap setelah makan. Benda
disposable dibuang ketempat sampah
4.Pengendalian  Fasilitas kesehatan harus membuat dan melaksanakan
Lingkungan prosedur rutin untuk pembersihan, desinfeksi permukaan
lingkungan, tempat tidur, peralatan disamping tempat tidur dan
pinggirannya, permukaan yang sering tersentuh dan pastikan
kegiatan ini dimonitor (diawasi secara rutin dan berkala).
 Pembersihan harus mengawali desinfeksi. Benda dan
 permukaan tidak dapat didesinfeksi sebelum dibersihkan dari
bahan organik (ekskresi, sekresi pasien, kotoran).
 Pembersihan ditujukan untuk mencegah aerosolisasi,
sehingga menurunkan pencemaran lingkungan.
 Fasilitas kesehatan harus mempunyai desinfektan standar
untuk menghilangkan patogen secara signifikan, pada
permukaan terkontaminasi, sehingga memutuskan rantai
penularan penyakit.
 Desinfeksi adalah membunuh secara fisikal dan kimiawi
mikroorganisme, tidak termasuk spora.
Disinfektan yang biasa dipakai:
Na Hipoklorit (Pemutih), Alkohol, komponen Fenol, komponen
Ammonium Quarternary, komponen Peroksigen. Ikuti aturan
pakai pabrik cairan desinfektan, waktu kontak, dan cara
pengencerannya.
Pembersihan area sekitar pasien:
 Pembersihan permukaan horisontal sekitar pasien harus
dilakukan secara rutin setiap hari dan lebih teliti setiap pasien
pulang.
 Untuk mencegah aerosolisasi patogen infeksi saluran napas,
hindari sapu, tapi gunakan cara basah (kain basah).
 Ganti cairan pembersih, lap kain, kepala mop setelah dipakai
(terkontaminasi)
 Peralatan pembersih harus dibersihkan, dikeringkan tiap kali
setelah pakai. Mop dicuci, dikeringkan tiap hari sebelum
disimpan dan dipakai kembali.
 Untuk mempermudah pembersihan bebaskan area pasien dari
benda-benda/peralatan yang tidak perlu.
 Jangan lakukan fogging dengan disinfektan, tidak terbukti
mengendalikan infeksi, dan bisa berbahaya.
Pembersihan dapat dibantu dengan vacuum cleaner (pakai filter,
HEPA). Jangan memasang karpet.
5. Kesehatan  Setiap petugas harus waspada dalam bekerja, untuk
Karyawan mencegah terjadinya luka/cedera saat melakukan tindakan
menggunakan jarum, scalpel dan alat tajam lain, setelah
melakukan prosedur, saat membersihkan instrumen dan saat
 membuang jarum.
 Jangan tutup/recap jarum yang telah dipakai, memanipulasi
jarum dengan tangan, menekuk jarum, mematahkan, melepas
jarum dari spuit. Buang jarum, spuit, pisau scalpel, dan
peralatan tajam habis pakai kedalam wadah tahan
tusukan/safety box sebelum dibuang ke insinerator.
 Pakai mouthpiece, resusitasi bag atau peralatan ventilasi lain
pengganti metoda resusitasi mulut ke mulut.
Jangan mengarahkan bagian tajam jarum ke bagian tubuh, selain
akan menyuntik.
6.Penempatan Pasien  Tempatkan pasien yang potensial mengkontaminasi
lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga
kebersihan kedalam ruang rawat yang terpisah.
 Bila ruang isolasi tidak memungkinkan, upayakan agar prinsip
pemisahan tetap terjadi.
Cara penempatan sesuai jenis kewaspadaan terhadap transmisi
infeksi
7.Hygiene Respirasi / Mengendalikan penyebaran patogen dari pasien yang terinfeksi
Etika Batuk untuk transmisi kepada kontak yang tidak terlindungi. Untuk
penyakit yang ditransmisikan melalui droplet besar dan atau
droplet nuklei maka etika batuk harus diterapkan kepada semua
individu dengan gejala gangguan pada saluran napas.
Pasien, petugas, pengunjung dengan gejala infeksi saluran napas
harus:
 Menutup mulut dan hidung dengan lengan atas saat batuk
atau bersin.
 Pakai tisu, saputangan, masker kain/medis bila tersedia,
buang ke tempat sampah (yang terlebih dahulu dilapisi
kantong plastik) tertutup.
 Lakukan cuci tangan sesuai standar.
Manajemen fasilitas kesehatan harus promosi higiene
respirasi/etika batuk:
 Promosi kepada semua petugas, pasien, keluarga dengan
infeksi saluran napas dengan demam.
 Edukasi petugas, pasien, keluarga, pengunjung akan
pentingnya kandungan aerosol dan sekresi dari saluran napas
 dalam mencegah transmisi penyakit saluran napas
Menyediakan sarana untuk kebersihan tangan (alkohol handrub,
wastafel-antiseptik, tisu towel, terutama area tunggu harus
diprioritaskan
8.Praktek Menyuntik Pakai jarum yang steril, sekali pakai tiap kali penyuntikan untuk
Yang Aman mencegah kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.
Bila memungkinkan gunakan juga vial sekali pakai walaupun
multidose. Jarum atau spuit yang dipakai ulang untuk mengambil
obat dalam vial multidose dapat menimbulkan kontaminasi
mikroba yang dapat menyebar saat obat dipakai untuk pasien lain