PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

UPTD PUSKESMAS SAMPANG

Jl.Tugu Barat 27 Sampang Telp.(0282) 697033 Sampang Cilacap
Email : pusksampang27@gmail.Com

No : SOP/WM/01 Rev : Tgl Berlaku : 27/07/2018

SOP
PENGENDALIAN DOKUMEN

Disusun Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Kepala Kepala
Tim Mutu
UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas

“ Dokumen ini milik UPTD PUSKESMAS SAMPANG, dilarang menggandakan/ menyalin

(baik sebagian maupun seluruhnya) tanpa persetujuan terlebih dahulu dari
manajemen UPTD PUSKESMAS SAMPANG
 A. DAFTAR DISTRIBUSI

Distribusi Penerima Dokumen Keterangan

 Kepala UPTD Puskesmas 01

 Tata Usaha 02

 Bagian Pendaftaran 03

 IGD 04

 Poli Umum 05

 Poli Gigi 06

 Poli KIA & KB 07

 Unit MTBS 08

 Unit TB 09

 Farmasi 12

 Laboratorium 13

 Sarpras 14

 Tim Mutu Asli/ Master

 B. RIWAYAT REVISI

No.
No. Tanggal Uraian Revisi
Revisi

1. TUJUAN
Prosedur ini disusun sebagai panduan dalam melakukan pengelolaan dokumen di
semua unit kerja yang ada di UPTD PUSKESMAS SAMPANG, dalam rangka
penerapan ISO 9001:2015.

2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup identifikasi dokumen, persetujuan kecukupan dokumen,
perubahan dokumen, distribusi dokumen, dokumen kadaluarsa dan dokumen
eksternal.

3. REFERENSI
3.1. Persyaratan Akreditasi Puskesmas Pedoman Penyusunan Dokumen yang
dikeluarkan oleh DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR
TAHUN 2015
3.2. Standar ISO 9001:2015 klausul 4.2.3, tentang Pengendalian Dokumen.

4. DEFINISI DAN ISTILAH

4.1. Dokumen internal adalah segala dokumen yang diterbitkan oleh internal
(UPTD PUSKESMAS SAMPANG).
 4.2. Dokumen eksternal adalah segala dokumen yang berasal dari luar UPTD
PUSKESMAS SAMPANG, dan dokumen tersebut dijadikan acuan/ referensi
dalam menyusun dokumentasi sistem atau dalam melaksanakan pekerjaan.
4.3. Dokumen kadaluarsa adalah segala dokumen yang sudah habis masa
berlakunya (tidak dipakai lagi), karena sudah terbit versi yang terbaru (sudah
direvisi).
Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada pegawai yang telah ditetapkan dan
apabila terjadi perubahan terhadap dokumen

4.4. tersebut, pengendali dokumen harus menyampaikan perubahan terbaru

serta menarik dokumen yang tidak berlaku/ kadaluarsa.
4.5. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
pegawai tertentu yang sifatnya hanya sebagai informasi, karena apabila
terjadi perubahan terhadap dokumen tersebut, pengendali dokumen tidak
berkewajiban menyampaikan perubahannya.
4.6. Master dokumen adalah naskah asli dokumen, lengkap dengan tanda-tanda
keabsahannya.
4.7. Revisi adalah perubahan yang dilakukan pada dokumen sesuai dengan
kebutuhan.

5. URAIAN PROSEDUR
5.1. Identifikasi Dokumen
Ketua Tim Mutu menetapkan identifikasi dokumen untuk semua unit kerja
agar mudah dikenali dan didapatkan jika dibutuhkan. Identifikasi dokumen
dapat dikenali dari judul dan/ atau nomor dokumen. Adapun aturan
penomoran dokumen yang ditetapkan adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Aturan Penomoran Dokumen
Jenis Dokumen Kode Dokumen Keterangan

Manual Mutu, M = Manual Mutu

Kebijakan Mutu, M-XX XX=Nomor
Sasaran Mutu
P = Prosedur
YY = Jenis layanan
(A=TU, B=rawat jln,
SOP P-YY-XX
C= Ranap, D=pendukung
XX = Nomor Urut Dokumen
(01, 02, 03, .....dst)

Tabel 2. Kode Jenis Dokumen

No Jenis Dokumen Kode
 1 Manual Mutu M
2 SOP SOP
3 Instruksi Kerja IK
4 Formulir FORM
Tabel 3. Kode Unit Kerja
No Unit Kerja Kode No Unit Kerja Kode
1 Tim Mutu TM 7 Poli KIA & KB KIA
2 Tata Usaha TU 8 Unit TB TB
3 Pendaftaran PDF 9 Farmasi FAR
4 IGD IGD 10 Laboratorium LAB
5 Poli Umum PU 11 Sarana Prasarana SP
6 Poli Gigi PG 12 Rawat Inap RI
7 Unit MTBS MTBS

5.1. Persetujuan Dokumen

Ketua Tim Mutu memastikan setiap dokumen sebelum diterbitkan sudah
diperiksa kecukupannya (isi, bahasa dan format dokumen) oleh yang
pegawai yang berwenang. Adapun daftar pegawai yang berwenang
memeriksa kecukupan dokumen adalah sebagai berikut :

Tabel 4. Persetujuan Dokumen

Jenis Disusun Diperiksa Disetujui/
Dokumen Disahkan
Manual Penanggungjawab unit Kepala UPT Puskesmas
Tim Mutu pelayanan
Mutu
SOP Tim Mutu / Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja Tim Mutu
Terkait
Instruksi Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja
Tim Mutu
Kerja Terkait
Formulir Unit Kerja PJ Unit Kerja Terkait
Tim Mutu
Terkait

5.2. Perubahan atau Penerbitan Dokumen

5.3.1. Setiap Unit Kerja yang akan merubah atau membuat dokumen baru
mengajukan usulan perubahan atau penerbitan dokumen kepada
 Ketua Tim Mutu menggunakan “Formulir Usulan Perubahan/
Penerbitan Dokumen”.
5.3.2. Ketua Tim Mutu memeriksa usulan untuk menentukan persetujuan
terhadap usulan tersebut, sesuai dengan kewenangan persetujuan
dokumen yang sudah ditetapkan (lihat tabel 4).
5.3.3. Ketua Tim Mutumemberikan identifikasi dokumen (judul dan nomor
dokumen) dan nomor revisi yang sesuai, serta membuat Riwayat
Revisi Dokumen yang mengalami perubahan/ revisi.
5.3.4. Pegawai yang berwenang mengesahkan/ mengesahkan ulang
dokumen yang baru diterbitkan/ baru mengalami perubahan.
5.3.5. Ketua Tim Mutumemperbaharui data pada “Daftar Induk Dokumen
Internal” sesuai dengan penambahan/ perubahan dokumen yang ada.

5.3. Distribusi Dokumen

Ketua Tim Mutudan/ atau Unit Kerja lain menggandakan (meng-copy)
dokumen yang akan didistribusikan ke Unit Kerja terkait sesuai kebutuhan,
supaya setiap dokumen tersedia ditempat penggunanya. Setiap salinan
dokumen yang akan didistribusikan diberi stempel distribusi dokumen (lihat
lampiran A). Setiap kali melakukan pendistribusian dokumen dibuat bukti
menggunakan “Formulir Bukti Distribusi Dokumen”.

5.4. Perubahan atau Penerbitan Dokumen

5.3.6. Setiap Unit Kerja yang akan merubah atau membuat dokumen baru
mengajukan usulan perubahan atau penerbitan dokumen kepada
Ketua Tim Mutu menggunakan “Formulir Usulan Perubahan/
Penerbitan Dokumen”.
5.3.7. Ketua Tim Mutu memeriksa usulan untuk menentukan persetujuan
terhadap usulan tersebut, sesuai dengan kewenangan persetujuan
dokumen yang sudah ditetapkan (lihat tabel 4).
5.3.8. Ketua Tim Mutumemberikan identifikasi dokumen (judul dan nomor
dokumen) dan nomor revisi yang sesuai, serta membuat Riwayat
Revisi Dokumen yang mengalami perubahan/ revisi.
5.3.9. Pegawai yang berwenang mengesahkan/ mengesahkan ulang
dokumen yang baru diterbitkan/ baru mengalami perubahan.
5.3.10. Ketua Tim Mutumemperbaharui data pada “Daftar Induk Dokumen
Internal” sesuai dengan penambahan/ perubahan dokumen yang ada.
 5.5. Distribusi Dokumen
Ketua Tim Mutudan/ atau Unit Kerja lain menggandakan (meng-copy)
dokumen yang akan didistribusikan ke Unit Kerja terkait sesuai kebutuhan,
supaya setiap dokumen tersedia ditempat penggunanya. Setiap salinan
dokumen yang akan didistribusikan diberi stempel distribusi dokumen (lihat
lampiran A). Setiap kali melakukan pendistribusian dokumen dibuat bukti
menggunakan “Formulir Bukti Distribusi Dokumen”.
5.6. Dokumen Kadaluarsa
Ketua Tim Mutu memastikan bahwa setiap dokumen yang tidak berlaku/
sudah direvisi harus ditarik dari tempat pemakainya, agar tidak dipakai lagi
sebagai acuan/ referensi oleh Unit Kerja terkait. Dokumen kadaluarsa yang
masih akan disimpan diberi identifikasi yang jelas dengan stempel dokumen
kadaluarsa (lihat lampiran B), namun apabila akan dimusnahkan maka
dibuatkan berita acara menggunakan “Formulir Berita Acara Pemusnahan
Dokumen/ Arsip”.

5.7. Dokumen Eksternal

Setiap dokumen yang diperoleh dari luar (eksternal) dan dokumen tersebut
dipakai sebagai acuan kerja/ referensi, dikendalikan oleh masing-masing
Unit Kerja terkait dan dicatat pada “Formulir Daftar Dokumen Eksternal”.
Apabila akan didistribusikan ke bagian lain, maka mengikuti aturan distribusi
dokumen yang sudah ditetapkan pada poin 5.4.

6. DOKUMEN ATAU REKAMAN TERKAIT

6.1. Daftar Induk Dokumen Internal (FORM/WM/01)
6.2. Usulan Perubahan/ Penerbitan Dokumen (FORM/WM/02)
6.3. Bukti Distribusi Dokumen (FORM/WM/03)
6.4. Daftar Dokumen Eksternal (FORM/WM/04)
6.5. Berita Acara Pemusnahan Dokumen/ Arsip (FORM/WM/05)

7. LAMPIRAN
Lampiran A. Model Stempel Distribusi Dokumen

COPY DOCUMENT
NOMOR :
UPTD PUSKESMAS SAMPANG

Lampiran B. Model Stempel Dokumen Kadaluarsa

DOKUMEN